经营人牌照申请表(Pol1045)-HONGKONG

   第 1頁 香港警務處《火器及彈藥條例》(第238章)經營人牌照申請表填寫本表格前，請參閱「資料摘要」現申請(請在適當的…內加上“9”號)…「經營人牌照」(專為訂明類別或種類的槍械或彈藥或為此兩者而批給)…「經營人牌照」(專為經營已使用的槍彈殼、已使用的射彈、已使用的子彈、已使用的投射物，或前述任何物件的各部分。)…「經營人牌照」(在任何其他情況下批給)欲經營的槍械/彈藥的種類(請在適當的…內加上“9”號)…其他(請說明)…火器…氣槍…魚槍…弩…彈藥…廢棄的槍彈殼第I部:個人資料請附供護照用的正面近照兩張(4厘米×5厘米)姓名：(中文)(英文)身份證明文件類別及編號/香港身份證號碼：中文電碼：//國籍：出生日期：†男†女出生地點：職業：住址：辦事處地址：電話：傳真：(辦事處)(住址)(手提)申請編號：(只供本處人員填寫)PERSONALDATA–個人資料Pol.1045(Rev.2008)   第 2頁 供現時並未持有根據《火器及彈藥條例》(第238章)而簽發的有效牌照/豁免的申請人填寫你是否曾經根據《火器及彈藥條例》(第238章)申請牌照/豁免？…否…是請說明上次申請的日期:那次申請是否獲批?…否未能成功申請的原因…是上次獲批牌照/豁免的編號/簽發日期和所登記的槍械資料:取消/被撤銷/沒有續期的原因:PERSONALDATA–個人資料供現時持有根據《火器及彈藥條例》(第238章)而簽發的有效牌照/豁免的申請人填寫請詳列你現正持有根據《火器及彈藥條例》(第238章)而簽發的牌照/豁免供曾經營這類業務的申請人填寫請詳列經營槍械彈藥的經驗Pol.1045(Rev.2008)   第 3頁 病歷及刑事定罪記錄你是否曾經嘗試自殺或是否曾患有任何疾病，包括精神錯亂，而可能影響你控制槍械的能力?…否…是(請詳細說明)你是否曾經在香港或其他地方就任何刑事罪行被定罪？…否…是(請在下表詳細說明，如空位不足，可加附頁)定罪日期罪行刑罰審判地點(包括國家)PERSONALDATA–個人資料第II部:業務詳情擬開設公司的名稱中文名稱英文名稱公司類別(請在適當的…內加上“9”號)…獨資經營…合夥經營…其他(請說明)…法團Pol.1045(Rev.2008)   第 4頁 假如擬設的公司屬獨資經營的類別，請填報(甲)公司的成立日期(乙)獨資經營的資料:中英文姓名身份證編號出生日期假如擬設的公司屬合夥經營的類別，請填報(甲)合夥日期(乙)合夥人的資料:中英文姓名身份證編號出生日期(1)(2)(3)(4)(5)(6)假如擬設的公司以法團的形式運作，請填報(甲)辦事處的註冊地址(乙)法團的成立日期及地點(丙)各董事的資料:中英文姓名身份證編號出生日期(1)(2)(3)(4)(5)(6)PERSONALDATA–個人資料Pol.1045(Rev.2008)   第 5頁 (丁)股東的資料:中英文姓名身份證/商業登記證編號出生日期(1)(2)(3)(4)經人所在的處所資料擬設的經人地址處所的類別…商鋪…貨倉…其他(請說明)你是…業主…租戶…分租客…其他關於槍械庫及存放槍械彈藥的資料請詳列所有存放槍械彈藥地點的地址。(註：假如槍械彈藥存放在公司的槍械庫，申請人須提供簡圖一份。若槍械彈藥存放在其他槍械彈藥經營人擁有的認可槍械庫，申請人須出示雙方簽訂的合約或有關的證明文件。)處所的類別…商鋪…貨倉…其他(請說明)你是…業主…租戶…分租客…其他每個槍械庫擬存放槍械彈藥的最高數量PERSONALDATA–個人資料Pol.1045(Rev.2008)PERSONALDATA–個人資料   第 6頁 槍械/彈藥的詳細資料請申報你有意經營的槍械及/或彈藥的類別，包括牌子、種類......等。如備有資料目錄，請隨申請書一併呈交。請填報你/貴公司在本地代理的(各個)外地槍械供應商的名稱。如備有合約或證明文件副本，則請隨申請書一併呈交。本地顧客的詳細資料請申報顧客類別(例如政府、槍械經營人或管有權牌照持有人等)。經營的業務種類…買…賣…租…提供存放服務…維修保養…其他第III部:申請人的授權書及聲明謹此聲明，就本人所知所信，申請表上填報的資料，以及隨表格一併呈交的證明文件均正確無誤，而且沒有缺漏。本人明白法例第238章《火器及彈藥條例》第47條已申明，任何人作出他明知在要項上是虛假或誤導的陳述，或罔顧後果地作出在要項上是虛假的陳述以促致自己或他人獲得牌照的批給、續期或修訂，或豁免的批給，即屬犯罪，可判處監禁兩年。本人授權警務處處長，或其代表，向警務處牌照課發放任何及全部有關本人的刑事定罪記錄的資料；以及向任何第三者索取及/或查詢任何和全部有關本人的資料(包括本人的醫療報告等)，作為調查及/或執行任何與本人的申請/牌照/豁免有關的事宜之用。本人亦同意，警務處處長會使用本申請表所提供的個人資料，處理法例第238章《火器及彈藥條例》相關牌照/豁免的申請/記錄更新/所有現時及日後的調查/執行發牌條件。申請人簽署日期Pol.1045(Rev.2008)