本科生鼻咽癌讲课幻灯(2013年)

鼻咽癌(NasopharyngealCarcinoma,NPC)中山大学肿瘤防治中心鼻咽科陈秋燕重点掌握内容•鼻咽癌的流行病学特点•临床表现和诊断要点及鉴别诊断•分层综合治疗原则•放射性损伤鼻咽癌的流行病学流行特征⑴明显的地区聚集性⑵种族和部分人群的易感现象⑶家族聚集现象⑷发病率相对稳定鼻咽癌的流行病学流行特征(1)明显的地区聚集性中国(南方六省)鼻咽癌分布情况湖南江西福建广西海南鼻咽癌的高发中心:广东省的肇庆、佛山、广州和广西的梧州鼻咽癌的流行病学流行特征(2)种族和部分人群的易感现象蒙古人种尼格罗人种欧罗巴人种黄色人种黑色人种白色人种广州方言闽南方言客家方言爱斯基摩人中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（1/10万）比较国家人群发病率男女洛杉矶白人0.40.2黑人0.80.3中国人9.82.8菲律宾人3.80.3日本人0.20.3越南人0.20.2新加坡中国人12.54.2马来人5.72.0印度人1.50.1新加坡华人鼻咽癌发病率(/10万)方言发病率男女广州29.111.0潮州18.36.2海南14.23.3客家12.64.8福建14.14.7福州10.68.6上海6.210.3兴化8.10属闽方言属吴方言方言地区鼻咽癌死亡率男女广州肇庆15.965.84佛山14.215.67广州12.084.32闽南汕头6.182.89客家梅县5.321.96广州,客家惠阳10.603.82韶关8.943.59广州,闽南湛江7.193.06广东省不同方言组鼻咽癌每年年龄标化死亡率（/10万）鼻咽癌的流行病学流行特征(3)家族聚集现象21.6％的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，12.3％的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。叶梁夫妇□男■鼻咽癌乳腺癌○女●鼻咽癌男性肝癌●○●●■■■□□■○○■□□□○■□○□○□○○□□○○○□■□□○■■○○○○□□□○○□□○□□○□○□□○□□○○○○□○○□□□○□○□○○○○□□□□○○□○○○□○○○○○夫妇○○●○○●□■□○□□○110例癌家族分布亲属名称例数百分比合计父母3834.54兄弟姐妹4339.09一级亲属子女32.7376.36祖父母54.55叔伯43.63二级亲属姨舅65.4513.63兄妹54.55甥侄54.55三级亲属姨婆10.910.00鼻咽癌的流行病学流行特征（4）发病率相对稳定NPCEB病毒遗传易感性环境因素鼻咽癌的病因学研究鼻咽癌的病理分类WHO（1991）角化性鳞状细胞癌非角化性癌（分化型）非角化性癌（未分化型）WHOIWHOIIWHOIII鼻咽口咽喉咽咽鼻咽应用解剖颅底局部浸润、扩展ExitofvesselsandnervesthroughbonybaseofskullIVIII、VIV2V3IIIV1VII、VIIIXIIIX、X、XIV3XIIIX、X、XIIIIIVV1VIV2颅底海绵窦水平切面三叉神经与外展神经最容易受到侵犯咽旁间隙的水平切面颈部淋巴结分区fossaofRosenmullar（咽隐窝）torus(隆突）Eustachiantube(咽鼓管咽口)鼻咽应用解剖nasalseptum鼻中膈Choanae(后鼻孔)Upperwall（顶壁）ImagingStudy咽隐窝隆突咽鼓管咽口正常鼻咽CTMRI诊断诊断：鼻咽癌的临床表现•颈淋巴结肿大60～80%(40%)•涕血70.2～73.3%(23.22％)•鼻塞48～48.6%•耳鸣51.5～62.5%•听力减退49.9～51.6%•头痛57.2～68.6%•颅神经损害•远处转移骨、肺、肝诊断：颈淋巴结肿大诊断：颈淋巴结肿大鼻咽肿物向下侵犯软腭V1V2V3DamagesofⅤcranialNervesDamagesofⅥ、ⅢcranialNervesDamagesofⅦcranialNervesDamagesofⅫ、ⅥcranialNervesEB病毒：发现鼻咽癌的高危对象血清中：VCA／IgA抗体滴度≥1:80敏感性高EA／IgA阳性特异性高血浆中：EBV-DNA定量成为监测肿瘤复发转移的预后指标Indirectmirrorexamination（间接鼻咽镜检查）经济、方便普查常用IndirectmirrorexaminationWithaforcep钳子RarelyusedInconvenientDirecttransnasalendoscopicexamination（直视下电子鼻内窥镜检查）WidelyusedfossaofRosenmullar（咽隐窝）torus(隆突）Eustachiantube(咽鼓管咽口)鼻咽应用解剖nasalseptum鼻中膈Choanae(后鼻孔)Upperwall（顶壁）鼻咽癌镜下肉眼分类菜花型结节型粘膜下型浸润型溃疡型混合型MRI/CT检查的临床意义•协助诊断•确定病变范围，准确分期•正确制定治疗靶区，设计放射野•观察放疗后肿瘤消退情况•随诊检查MRI优势•颅底骨质侵犯:MRI优于CT•发现颅内侵犯率:CT12%MRI31%•颅内侵犯的途径:MRI显示常见为卵圆孔•肿瘤复发:MRI更好•颞叶坏死:MRI更好ImagingStudy（Normal)咽隐窝隆突咽鼓管咽口ImagingStudy(NPC)ImagingStudy(Necknodes)MetastasisType:1.BoneMetastasisType:2.Lung3.Liver4.Other:abdominalnodesLungmetastasisLivermetastasisAbdominalnodesmetastasis利用18-FDG糖代谢的生物影像与CT的解剖影像进行同机融合而获得PET-CT的图像。有助于明确鼻咽癌原发灶范围，提高放射治疗的精确度，提高疗效和减少正常组织放射性损伤早期发现远处转移灶评价以及监测肿瘤的治疗效果正电子发射计算机断层显像(PET-CT)PET-CT在鼻咽癌中的作用PET-CT在鼻咽癌中的作用鼻咽癌的诊断(总结)提高警惕,注意患者的主诉,检查鼻咽颈淋巴结检查颅/脑神经的检查EB病毒血清学检测影像学诊断鼻咽+颈部MRI/CT;全身骨显像;胸片;腹部B超PET-CT全身扫描组织学诊断(金标准):鼻咽活检病理诊断鉴别诊断•鼻咽增生性病变•鼻咽结核•鼻咽T细胞淋巴瘤•鼻咽纤维血管瘤•颈淋巴结炎•颈淋巴结结核•恶性淋巴瘤•颈部其它淋巴结转移癌成人腺样体增生鼻咽腺样体成人淋巴组织增生鼻咽扁桃体增生鼻咽增生结节鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽结核鼻咽T细胞淋巴瘤鼻咽癌TNM分期92分期UICC/AJCC分期T1鼻咽腔内鼻咽腔内（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯咽旁T3颈动脉鞘区肿瘤占据颅底、翼突区、翼腭窝受侵前组或后组颅神经损害骨及/或副鼻窦T4副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎前、后组颅神经同时受损，颅内及/或颅神经颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙N1＜4cm、上颈单侧＜6cm，锁骨上窝以上；咽后淋巴结＜6cmN24～7cm或下颈双侧＜6cm，锁骨上窝以上N3≥7cm，锁骨上，固定或侵皮N3a:≥6cmN3b:锁骨上淋巴结鼻咽癌92分期及UICC第七版分期对比鼻咽癌的治疗•放射治疗•化学治疗•手术治疗•靶向治疗•中草药治疗NCCNguideline:Cisplatinbasedchemotherapy+RTTreatmentprotocol--stratifiedtherapyRadiotherapy＋InductionorConcomitant＋AdjuvantchemotherapyRadiotherapy＋InductionorConcomitantchemotherapyN2-3Radiotherapy＋InductionorConcomitantchemotherapyRadiotherapyN0-1T3-4T1-2治疗原则•T1-2N0-1M0单纯外放射治疗鼻咽根治剂量66～70Gy/6～7周颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周颈淋巴结阴性者预防剂量50～60Gy/5～6周•T1-2N2-3/T3-4N0-3M0外照射治疗为主，配合诱导/同期/辅助化疗•T1-4N0-3M1化疗为主的综合治疗放射治疗——首选•＞95%为低分化鳞癌和未分化癌•淋巴结转移率高、发生早•原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内•解剖部位深在、重要血管神经相邻照射技术二维低熔点铅挡块等中心照射技术低熔点铅挡块三维适形放射治疗技术通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和给予照射，有利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。适形调强放射治疗技术(IMRT)使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于保护正常组织器官的功能。•放射治疗技术的进步常规→IMRT有效提高局控保护正常组织67KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003眼鼻咽口腔大脑鼻LN照射区铅挡块模拟定位照片和复位照片，示照射范围二维常规外照射照射野设置铅挡块鼻咽癌的CT-Sim常规放疗设计IMRT的原理(IntensityModulatedRadiotherapy)•根据肿瘤靶区的形状和邻近敏感器官部位和形状，通过不同强度的交叉线束投照到肿瘤靶区和邻近敏感器官，使肿瘤靶区与敏感器官获得不同强度的照射，从而使肿瘤体积获得高剂量而邻近敏感器官获得较低的剂量。多叶光栏——IMRT实现方式多野（角度）照射——IMRT实现方式调强放疗（IMRT）调强放疗（IMRT）靶区勾画•GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R）•重要器官–必需器官•脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨–可选器官•内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺–肿瘤情况决定需要鼻咽部处方剂量•GTV–影像及临床检查所见–TD66-70Gy•CTV1–高危亚临床病灶–TD60-66Gy•CTV2–低危亚临床病灶–TD50-54Gy新辅助化疗(Neo-adjuvantchemotherapy)辅助化疗(Adjuvantchemotherapy)同时期化放疗(ConcomitantChemoradiotherapy)化学治疗标准治疗模式常用的化疗方案（铂类为主）•PF方案(PDD+5-FU)•Carboplatin(AUC=6)+5-Fu•Paclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6)•Paclitaxel+DDP+5-Fu•PDD+Gemcitabine•PDD或Carboplatin(AUC=2)手术治疗的适应症•放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者•根治量放疗后3个月鼻咽原发灶残留者•根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者•分化较高的鼻咽癌（如鳞癌I、II级或腺癌等）•放射性并发症(如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡、放射性骨髓炎等)鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发术前术后靶向治疗•鼻咽癌预后相关的基因：表皮生长因子受体（EGFR）、HER2/neu、血管内皮生长因子（VEGF）以及c－KIT等。•研制成功并已经应用于临床：EGFR单克隆抗体，包括西妥昔单抗(爱必妥)和尼妥昔单抗（泰欣生）。靶向治疗爱必妥副反应——皮疹•腮腺急性反应•口腔、口咽粘膜炎•鼻腔粘膜炎•放射性皮炎•外耳道湿性皮炎•放射性中耳炎•全身放疗反应放疗反应•张口困难•放射性龋齿•放射性颌骨骨髓炎、骨坏死•放射性中耳炎•放射性面颌颈部皮下水肿•头面颈部急性蜂窝织炎•放射性皮肤损伤•头颈部软组织纤维化•放射性颅神经损伤•放射性脑脊髓病放射治疗后遗症5-yearsurvivalof351casesaftercombinedstratifiedtherapy(’92classification)stageIIIIIIIVaCombinedTherapy(351cases)95%80%62.3%40.2%Ra