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鼠疫Plague金峰镇公共卫生管理中心鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。传染性强，病死率高，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。我国近十年人间鼠疫病例数逐年增多，以腺鼠疫为主，需引起高度重视。【病原学】——鼠疫耶尔森菌（一）形态属肠杆菌科，耶尔森氏菌属，革兰染色阴性。外观为两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌。长约1～1.5μm，宽约0.5～0.7μm，有荚膜，无鞭毛、无芽胞。【病原学】（二）培养普通培养基适宜温度为28～30℃酸碱度为pH6.9～7.2培养16～18h，用显微镜观察可见一层形状不一，浅灰色小菌落，是培养初期的菌落特征。24～48h后可形成直径0.1～0.2mm，圆形，中心突出，透明的浅灰色小菌落。72h后直径4mm。【病原学】（三）抗原荚膜FI抗原毒力V/W抗原（四）两种毒素鼠毒素或外毒素：毒性蛋白质内毒素：脂多糖鼠疫耶尔森菌毒力有关抗原的编码基因【病原学】（五）抵抗力对外界抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感。日光直射4～5小时即死，加热55℃15分钟或100℃1分钟、5%苯酚、5%甲酚皂，0.1升汞、5%～10%氯胺均可将病菌杀死。但在潮湿、低温与有机物内存活时间则较久，在痰和脓液中可存活10～20天，在蚤粪中可存活1个月，在尸体中可存活数周至数月。【流行病学】（一）传染源主要传染源鼠类和其他啮齿动物主要储存宿主黄鼠属和旱獭属次要储存宿主褐家鼠、黄胸鼠（也是人间鼠疫的主要传染源）可能传染源猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等【流行病学】（二）传播途径动物和人间鼠疫的传播啮齿动物→鼠蚤→人鼠蚤叮咬是主要传播途径。经皮肤传播痰液、脓液或病兽的皮、血、肉呼吸道飞沫传播人-飞沫-人之间肺鼠疫患者【流行病学】（三）易感人群人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别，存在一定数量的隐性感染。病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力，可降低易感性。【流行病学】（四）流行特征流行情况非洲、亚洲、美洲发病最多。我国：滇西黄胸鼠疫源地、青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地最多。流行性多由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行。【流行病学】（四）流行特征人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系动物间鼠疫先，人间鼠疫后人间鼠疫：野鼠→家鼠→人季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关人间鼠疫：6～9月肺鼠疫：10月以后隐性感染职业感染性差异与接触传染源的机会和频次有关【发病原理与病理变化】鼠疫耶尔森菌局部中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬局部淋巴结繁殖皮肤侵入淋巴管组织破坏抗吞噬作用入血败血症肺组织原发性淋巴结炎腺鼠疫继发性肺鼠疫【发病原理与病理变化】继发性肺鼠疫患者鼠疫耶尔森菌飞沫呼吸道其他人体内原发性肺鼠疫【发病原理与病理变化】基本病理：淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。腺鼠疫：淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死。肺鼠疫：肺部病变以充血、水肿、出血为主。鼠疫败血症：全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变，多浆膜腔发生血性渗出物。【临床表现】潜伏期：5～15天，一般为9～11天前驱症状：约40%患者有，历时4～5天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等。主要表现：发病急剧，寒战、高热、体温骤升至39～41℃，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸急促，心动过速，血压下降。重症：早期即可出现血压下降、意识不清、谵妄等。【临床表现】（一）腺鼠疫淋巴结肿大好发部位：腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧。典型表现：淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。【临床表现】（二）肺鼠疫原发肺鼠疫：起病急骤、寒战高热、剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；肺部仅可闻及少量散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。继发性肺鼠疫：在腺鼠疫或败血症型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。【临床表现】（三）败血症型鼠疫暴发型鼠疫，最凶险，病死率极高。原发败血症型鼠疫少见。继发性多在肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的基础上进一步加重。寒战高热或体温不升神志不清谵妄或昏迷感染性休克皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”病死率高【临床表现】（四）轻型鼠疫小鼠疫，发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。（五）其他类型鼠疫如皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。【实验室检查】（一）常规检查血常规外周血白细胞总数大多升高，常达（20～30）×109/L以上初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高红细胞、血红蛋白与血小板减少尿常规有蛋白尿及血尿尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型粪常规大便潜血可阳性【实验室检查】（一）常规检查凝血功能肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl）凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加【实验室检查】（一）常规检查脑脊液压力升高外观混浊白细胞常大于4000/mm3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加葡萄糖和氯化物明显下降脑脊液鲎（Limalus）试验阳性【实验室检查】（二）细菌学检查涂片检查血、尿、粪及脑脊液革兰染色，可找到G-两端浓染的短杆菌阳性率约为50%～80%细菌培养【实验室检查】（三）血清学检查间接血凝法（IHA）常用于流行病学调查及回顾性诊断。酶联免疫吸附试验（ELISA）适合大规模流行病学调查。荧光抗体法（FA）用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。特异性、灵敏性较高。【实验室检查】（四）分子生物学检测DNA探针聚合酶链反应（PCR）环介导等温扩增技术（LAMP）【诊断】对10天内到过鼠疫流行区，有与可疑鼠疫动物或病人接触史。起病急骤，病情迅速恶化的高热病人，且具有下列临床表现之一者，应做出鼠疫的疑似诊断。【诊断】1.起病急剧，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。2.急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。3.出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰带血或咯血。【诊断】5.重症结膜炎伴有严重上下眼睑水肿。6.剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。7.未接种过鼠疫菌苗，FI抗体效价在1:20以上者。【鉴别诊断】（一）腺鼠疫急性淋巴结炎常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻。丝虫病淋巴结肿大本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。【鉴别诊断】（二）肺鼠疫大叶性肺炎临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断。炭疽发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2～3天后突然加重。而肺鼠疫病例临床表现重，进展快。【鉴别诊断】（三）败血症型鼠疫应及时检测疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。【预后】以往的病死率极高，近年来，由于抗生素的及时应用，病死率降至10%左右。【治疗】凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。（一）一般治疗及护理严格的隔离消毒患者饮食与补液（二）病原治疗治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。【治疗】1.腺鼠疫链霉素成人：首次1g，以后0.5～0.75g，q4h或q6h肌注（2～4g/d）。疗程：一般为10～20天，链霉素使用总量一般不超过60g。局部治疗：按外科常规进行对症治疗。【治疗】2.肺鼠疫和败血症型鼠疫链霉素成人：首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4～6g/d）疗程：一般为10～20天，链霉素使用总量一般不超过90g。儿童：参考剂量为30mg/（kg·d），q12h。3.皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。【治疗】4.有脑膜炎症状时在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗。成人：50mg/（kg·d）儿童（1岁）：50mg/（kg·d），q6h，静脉滴注。疗程：10天，注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。亦可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素及四环素等。【治疗】（三）对症治疗高热：物理降温发热38.5℃、全身酸痛明显：解热镇痛药儿童禁用水杨酸类解热镇痛药烦躁不安或疼痛：镇静止痛剂保护重要脏器功能治疗DIC中毒症状严重：肾上腺皮质激素预防管理传染源切断传播途径保护易感者1.灭鼠、灭蚤2.隔离病人3.检疫接触者4.消毒或焚烧病人分泌物与排泄物1.加强国际检疫与交通检疫2.对可疑旅客应隔离检疫1.加强个人防护2.预防性服药3.预防接种【预防】