帕金森病剂末现象的治疗策略

第三军医大学新桥医院陈晓燕目录PD现状与概述“剂末现象”的现状与诊断“剂末现象”的治疗策略总结典型病理：黑质变性，以黑质致密部和纹状体为甚显著的黑质多巴胺能神经元丢失使黑质致密部的神经色素显著减少神经细胞胞浆包涵体，又称“路易体”Boskaetal.JNeurosci.2005;25:1691-1700.Olanowetal.Neurology.2009;72(21suppl4):S1-S136.帕金森病（ParkinsonDisease,PD)运动症状：运动迟缓肌强直震颤姿势障碍是仅次于阿尔茨海默病的全球第二大神经退行性疾病;“潜伏期”起病诊断早期非运动性症状特征性表现运动症状帕金森病程图:显著的病理改变发生于运动症状之前帕金森病多巴胺能神经元的丢失剩余多巴胺能神经元%时间（年）非运动症状Halperinetal.Neurotherapeutics.2009;6:128-140.Lang.Neurology.2007;68:948-952.Rossetal.AnnNeurol.2008;63:167-173.睡眠嗅觉情绪自主神经系统纹状体神经元中多巴胺含量明显减少70-80%•PD患病率约为100-300/10万人1，我国≥65岁的患病率约为1.7%21.ElbazA,etal.RevNeurol(Paris).2016Jan;172(1):14-26.2.ZhangZX,etal.Lancet.2005;365:595-73.SavicaR,etal.JAMANeurol.2016Aug1;73(8):981-9.一项基于人群（30年，1976-2005）观察PD发病率的研究表明，PD发病率逐年上升，且随年龄的增长而升高（男性70岁）3PD发病率较高，随年龄增长而升高PD严重危害患者健康•PD患者先后或同时出现运动症状和非运动症状，严重影响患者工作和日常生活能力，为患者家庭和社会带来沉重负担运动症状非运动症状震颤嗅觉减退肌强直动作迟缓姿势平衡障碍便秘抑郁睡眠行为异常中国帕金森病治疗指南（第三版）.中华神经科杂志.2014,43(6):428-433.PD的临床分期与临床表现H&Y分期Braak分期症状嗅觉减退便秘睡眠障碍抑郁立体视觉障碍I单侧震颤肌强直运动不能II双侧肢体疾病III平衡障碍IV跌倒部分依赖性认知功能下降V活动受限完全依赖痴呆0+10y+20y-10y-20y123456病理肠道神经丛嗅球舌咽迷走运动神经背核受累蓝斑中缝核尾端大细胞网状结构延髓受累脑黑质扁桃体桥脑被盖受累颞叶皮层神经原纤维CA-2丛丘脑髓板内核前额皮质第三感觉联合区初级、第二运动和感觉区临床发病5~20年前驱症状15~20年临床阶段HawkesCH,etal.ParkinsonismRelatDisord.2010Feb;16(2):79-84.BraakH,etal.NeurobiolAging.2003Mar-Apr;24(2):197-211.非运动症状运动症状运动并发症+非运动症状1期2期3期4期5期6期•临床前期：嗅觉障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍等•临床期：•四主征：震颤、运动迟缓、强直、姿势步态障碍•临床中晚期：症状波动，包括剂末现象和“开-关”现象视幻觉、痴呆等精神症状•剂末现象于PD早中晚期都有发生，但中晚期发生率更高HawkesCH,etal.ParkinsonismRelatDisord.2010Feb;16(2):79-84.BraakH,etal.NeurobiolAging.2003Mar-Apr;24(2):197-211.PD的疾病进展（Braak分期）与临床表现目录PD现状与概述“剂末现象”的现状与诊断“剂末现象”的治疗策略总结•左旋多巴是PD治疗最有效的药物，临床上最常使用的药物，常与多巴胺脱羧酶抑制剂联合使用（卡比多巴、苄丝肼）OertelW,etal.JNeurochem.2016Oct;139Suppl1:325-337.然而，左旋多巴“蜜月期”短，疗效随其使用时间的延长而减退，临床常发生症状波动和异动左旋多巴应用血浆浓度临床反应左旋多巴起始治疗剂末运动不能运动障碍“开”期“关”期蜜月期1-3年4-6年6-10年左旋多巴治疗PD“蜜月期”短运动并发症StocchiF,ParkinsonismandRelatedDisorders15,Supplement1(2009)S9–S15VanessaK.Hinson，CurrentTreatmentOptionsinNeurology(2010)12:186–199运动并发症症状波动“剂末现象”“开”期延迟无“开”期“开-关”现象异动症剂峰异动双向异动传统左旋多巴时间（“关”期）传统左旋多巴症状波动的发生（剂末现象经典图示）（“开”期）第一次服药第二次服药第三次服药药物起效StacyM,etal.MovDisord.2005Jun;20(6):726-33.•剂末现象：指在下一次预定剂量的抗帕金森药物服用之前，出现可预测的一种或多种帕金森病征兆或症状，剂末现象是左旋多巴治疗常见的并发症症状控制症状再现剂末现象左旋多巴治疗-多巴胺缓冲机制破坏早期:可以储存、缓冲外源性LD,多巴胺浓度相对稳定中晚期:缓冲机制减退,多巴胺浓度不稳定剂末现象的发生原因StacyM,etal.MovDisord.2005Jun;20(6):726-33.左旋多巴治疗-多巴胺缓冲机制破坏纹状体多巴胺浓度随血药浓度波动•早期：虽然外源性重复补充L-dopa导致血浆L-dopa浓度波动，但纹状体突触的多巴胺浓度保持稳定•晚期：外源性重复补充L-dopa导致血浆L-dopa浓度波动,纹状体突触的多巴胺浓度也随之波动剂末现象的发生原因StacyM,etal.MovDisord.2005Jun;20(6):726-33.既往观念2014中国PD治疗指南现有证据提示早期应用小剂量（≤400mg/d）左旋多巴不会加速疾病进展，并不增加异动症发生2014年PD指南早期应用小剂量左旋多巴不会加速疾病进展异动症的风险随左旋多巴剂量呈依赖性增加(日剂量大于600mg异动症发生率高达55.8%),不随使用时机而有所变化，异动症的发生取决于疾病的病程。WarrenOlanowC,etal,MovDissord.2013;28(8):1064-71.运动并发症随左旋多巴治疗时间延长增加DATATOP研究纳入352例早期帕金森病患者，在研究终点，观察者根据患者的临床症状决定是否应用左旋多巴治疗。在随后的18个月期间，评估患者运动并发症的发生情况FahnS,etal.AnnNeurol.2008;64Suppl2:S56-64.运动并发症发生率(%)治疗时间(月)剂末现象随LD使用时间的延长而增加•服用左旋多巴1年内，出现剂末现象的患者已接近30%；服用左旋多巴5年以上，出现剂末现象的患者比例高于60%。020406080＜1年1-1.5年2-2.5年5-10年10+年剂末现象患者比例患者比例（%）ChenW,etal.TranslNeurodegener.2014Dec5;3(1)26.StacyM,etal.ClinNeuropharmacol.2006;29(6)_312-21.剂末现象的出现是疾病进展的重要信号，早期识别显得异常重要！管理可控因素，防治运动并发症不可控因素可控因素发病年龄发病年龄早的患者更易发生运动并发症病程病程越长，发生运动并发症风险越高病情严重程度疾病越严重，越易发生运动并发症初始治疗药物选择早发型PD左旋多巴需注意尽可能小剂量左旋多巴治疗时间左旋多巴治疗时间越长发生运动并发症风险越高左旋多巴剂量左旋多巴剂量越大发生运动并发症风险越高•WOQ-9（Wearing-offquestionnaire-9）汇集9种最为重要的PD临床症状1,3，运动障碍学会(MDS)推荐其可用于PD患者剂末现象的诊断筛查21.StacyM,etal.ClinNeuropharmacol.2006;29(6)_312-21.2.AntoniniA,etal.MovDisord.2011;26(12):2169-753.StacyMA,etal.ParkinsonismRelatDisord.2008;14(3):205-12.症状第一栏出现症状第二栏通常在下一次服药后症状改善或消失1.震颤（如手、臂、腿等）□□2.任何动作迟缓（如步行、进食、穿衣等）□□3.情绪变化□□4.身体任何部位的僵硬□□5.疼痛/酸痛□□6.灵活性减退（如系扣、书写困难等）□□7.思维混乱/迟钝□□8.惊恐发作/焦虑□□9.肌痉挛（如臂、腿、足等）□□WOQ-9量表可用于剂末现象早期筛查WOQ-9量表的使用方法简单方便1.StacyM,etal.ClinNeuropharmacol.2006;29(6)_312-21.2.StacyMA,etal.ParkinsonismRelatDisord.2008;14(3):205-12.症状第一栏出现症状第二栏通常在下一次服药后症状改善或消失1.震颤（如手、臂、腿等）√√2.任何动作迟缓（如步行、进食、穿衣等）□□3.情绪变化□□4.身体任何部位的僵硬□□5.疼痛/酸痛□□6.灵活性减退（如系扣、书写困难等）□□7.思维混乱/迟钝□□8.惊恐发作/焦虑□□9.肌痉挛（如臂、腿、足等）□□示例中的患者存在剂末现象结果判断：如果有一项或以上的症状出现，并在下次服药后得到改善或消失（同一症状，在第一栏和第二栏均有“√”），则说明“剂末现象”已经存在WOQ-9对剂末现象有较高的敏感性1.StacyMA,etal.ParkinsonismRelatDisord.2008;14(3):205-122.ChanA,etal.ClinNeurolNeurosurg.2011;113(7)538-40•一项横断面研究纳入216例经WOQ-9量表诊断为PD的患者，结合内科医生诊断标准，评估WOQ-9量表的敏感性和特异性1•一项验证性研究纳入101例PD患者，评估WOQ-9量表的敏感性和特异性296.2%40.9%0.0%30.0%60.0%90.0%120.0%敏感性特异性横断面研究87.0%69.0%0.0%30.0%60.0%90.0%120.0%敏感性特异性验证研究目录PD现状与概述“剂末现象”的现状与诊断“剂末现象”的治疗策略总结PD的主要治疗药物PD药物治疗作用靶点主要包括恩他卡朋、托卡朋主要包括司来吉兰、雷沙吉兰MAO-B抑制剂COMT抑制剂非麦角类主要包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔罗替戈汀及阿朴吗啡多巴胺受体激动剂NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸NMDA阻滞剂OertelW,etal.JNeurochem.2016Oct;139Suppl1:325-337.左旋多巴国内最新PD治疗专家共识未伴有认知能力下降的早发PD患者经济负担否年轻患者老年患者步态障碍DAsMAO-B抑制剂需显著改善症状是震颤症状为主伴有认知能力下降的早发PD患者晚发PD患者强直症状为主抗胆碱能类药物金刚烷胺左旋多巴联合脱羧酶抑制剂达灵复或改善不明显改善不明显步态障碍震颤/抑郁震颤症状为主/抑郁症患者剂末现象加COMT抑制剂加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂加MAO-B抑制剂加多巴胺激动剂疾病进展有症状改善需要加左旋多巴联合脱羧酶抑制剂/达灵复震颤/抑郁步态障碍加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂评估患者特点诊断为PD决定治疗是ChenS,etal.TranslNeurodegener.2016Jun30;512.运动并发症的处理以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.症状波动处理原则左旋多巴总量不变增加服药次数换用左旋多巴控释剂加用DR激动剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗（DBS）国内外指南推荐COMT抑制剂治疗伴症状波动的PD患者研究药物与推荐等级COMT抑制剂MAO-B抑制剂DR激动剂恩他卡朋托卡朋*雷沙吉兰*司来