帕金森病康复中国专家共识

中国康复理论与实践2018年第24卷ChinJRehabilTheoryPract,2018,Vol.24·标准与规范·帕金森病康复中国专家共识中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组，中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会执笔：宋鲁平，王强参与人员：张通1,2，李延峰3，王鲁宁4，陈海波5，邵明6，宋鲁平1,2，王强1,2，肖卫忠7，邢岩8，公维军9，方伯言9，于洋10，陈荣杰10，陶恩祥11，陈加俊12，陈军13，冯涛14，杜晓霞1,2，何静杰1,2，刘璇1,2，张庆苏1,2，刘惠林1,2，刘艺鸣15，刘振国16，唐北沙17参与单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；3.北京协和医院，北京市100730；4.中国人民解放军总医院，北京市100853；5.北京医院，北京市100730；6.四川省八一康复中心，四川成都市611135；7.北京大学第三医院，北京市100191；8.航空总医院，北京市100012；9.首都医科大学附属北京康复医院，北京市100144；10.天津市环湖医院，天津市300350；11.中山大学第二附属医院，广东广州市510120；12.吉林大学中日联谊医院，吉林长春市130033；13.兰州大学第一医院，甘肃兰州市730000；14.首都医科大学附属北京天坛医院，北京市100050；15.山东大学齐鲁医院，山东济南市250012；16.上海交通大学医学院附属新华医院，上海市200092；17.中南大学湘雅医院，湖南长沙市410008通讯作者：张通、李延峰。E-mail:[e-mail](张通)、[e-mail](李延峰)基金项目：1.科技部重点研发项目(No.2016YFF0201002)；2.北京市自然科学基金重点项目(No.Z170003)[中图分类号]R742.5[文献标识码]C[本文著录格式]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组，中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会.帕金森病康复中国专家共识[J].中国康复理论与实践,2018,24(0):000-000.帕金森病(Parkinsondisease,PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。主要临床表现分为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬及姿势步态障碍的运动症状，以及认知情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。PD的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力丧失。目前，药物治疗仍是PD的主要治疗方法，而康复治疗被认为可以改善PD患者多种功能障碍，提高生活自理能力，甚至有研究报道可延缓疾病的进展。欧美国家已发布了PD康复的物理治疗、作业治疗和言语-语言治疗指南[1-3]。本共识参考国内外相关研究、指南和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF)的框架为指导，总结PD功能障碍规范化评定和康复方法，以期提高我国PD康复治疗水平，推动PD康复的普及和发展，更好地提升患者生活质量。1ICF框架下的PD康复流程在病史询问和体格检查基础上，根据国际运动障碍协会(MovementDisorderSociety,MDS)的PD诊断标准，明确PD诊断；然后在ICF框架下，进行PD功能障碍分析、评定和康复。ICF分类系统将功能状况分为三个维度，即身体功能与结构、个体完成任务或动作的能力和参与家庭及社会活动的能力。在ICF中，功能障碍和疾病被认为是健康状况和环境因素相互作用的结果，继而导致活动功能受限或参与局限[4]。例如，疾病和功能障碍严重程度相同的PD患者，在标准环境下(如检查室内)具有相同的功能(Capacity)，但由于个人因素(如担心跌倒等)或环境因素(如通道狭窄等)的影响，在自然环境中的表现能力(Performance)可能会显著不同。PD患者的运动症状和非运动症状造成一系列不同严重程度的功能障碍。康复治疗主要针对患者的功能障碍，因此应对患者的功能障碍进行全面评定，目的是确定患者各种功能障碍的类型、严重程度和原因，以便制定客观和个体化的康复目标及计划，进行针对性精准康复治疗。基于ICF分类的PD康复流程见图1。--12018-04-1310:16:45://guide.medlive.cn/中国康复理论与实践2018年第24卷ChinJRehabilTheoryPract,2018,Vol.24(HY)分期量表可对疾病严重程度进行粗略分期。该量表根据PD患者的症状和严重程度分为1~5期[5]，其中PD早期指HY1~2期，中期指HY3~4期，晚期指HY5期[1]。应用MDS统一帕金森病评定量表(MDSUnified-ParkinsonDiseaseRatingScale,MDS-UPDRS)，可对疾病严重程度进行全面和详细的评定，内容包括日常生活非运动症状、日常生活运动症状、运动功能检查和运动并发症四大部分。2.2运动功能障碍的评定运动功能障碍可分为原发性和继发性两大类，其中，原发性障碍是指由疾病本身所致，而继发性障碍通常由活动减少甚至不动(主要为废用综合征)或PD药物副作用等因素引起。2.2.1躯体运动功能障碍的评定2.2.1.1原发性功能障碍的评定主要应用MDS-UPDRS第三部分运动功能检查分量表(MDS-UPDRSⅢ)相应的条目，对运动迟缓、僵硬、姿势平衡障碍、步态异常和手功能活动障碍等进行评定。此外，姿势平衡障碍还可选择改良的帕金森病活动量表(modifiedParkinsonActivityScale,M-PAS)[6]和Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)、简易平衡评定系统测试(Mini-Bal-anceEvaluationSystemsTest,Mini-BESTest)[7-8]、功能性前伸试验(FunctionalReachTest,FRT)[9]、5次坐立试验(FiveTimesSittoStandPerformance,FTSTS)[10]、起立-行走计时试验(TimedUp&Go,TUG)[11]进行评定，也可用动静态平衡测试系统等进行检测；步态障碍可选择10米步行试验(10-mWalkTest,10MWT)、6分钟步行试验(6-minuteWalkingTest,6MWT)、新冻结步态问卷(NewFreezingofGaitQuestionnaire,NFOG-Q)进行评定，也可应用三维步态分析进行定量评定；手功能活动障碍还可选择简易上肢功能检查(SimpleTestforEvaluatingHandFunction,STEF)和九孔柱测试(Nine-HolePegTest,NHPT)[12]。上述评定应在“开”期和“关”期分别进行。2.2.1.2继发性功能障碍的评定废用性肌肉萎缩无力常发生于腹肌和腰背肌等躯干核心肌群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力检查法(ManualMus-cleTest,MMT)进行肌力评定，或用等速和等长肌力测试仪进行定量评定；关节活动度(rangeofmotion,ROM)受限可用目测法和量角器测定；体力下降可选择6MWT、Borg主观体力感觉等级量表(BorgScale6-20)[13]和FTSTS评定。2.2.2言语障碍的评定主要表现为运动过弱型构音障碍。建议使用改良Frenchay构音障碍评定法(modifiedFrenchayDysarthriaAssessment,mF-DA)进行评定。2.2.3吞咽障碍及流涎的评定2.2.3.1吞咽障碍主要为口腔期和咽期受累，表现为咀嚼和吞咽启动缓慢[14]。常用饮水试验(WaterSwallowingTest,WST)或反复唾液吞咽测试(RepetitiveSalivaSwallowingTest,RSST)进行快速筛查。对于筛查阳性者，有条件时应使用电视X线透视吞咽功能--2中国康复理论与实践2018年第24卷ChinJRehabilTheoryPract,2018,Vol.24检查(Video-FluoroscopicSwallowingStudy,VFSS)或纤维光学内窥镜吞咽功能检查(FiberopticEndoscopicExaminationofSwal-lowing,FEES)进行更直观可靠的检查。2.2.3.2流涎可选择流涎严重程度和频率量表(DroolingSeverityandFre-quencyScale,DSFS)和帕金森病流涎临床量表(SialorrheaClini-calScaleforParkinson'sdisease,SCS-PD)评定流涎的严重程度。2.3非运动功能障碍的评定通常应用PD非运动症状问卷(Non-MotorSymptomsQues-tionnaire,NMSQuest)进行筛查，应用PD非运动症状评定量表(Non-MotorSymptomScale,NMSS)进行整体评定。必要时可选用特异性评定量表对各种功能障碍做进一步评定。2.3.1认知功能障碍PD患者的认知功能障碍主要表现为注意、执行、记忆和视空间等方面功能障碍。常使用简易智力状态检查量表(Mini-MentalStateExamination,MMSE)和蒙特利尔认知测试(MontrealCognitiveAssessment,MoCA)进行筛查。可选择帕金森病认知结局量表(ScalesforOutcomesinParkinson'sdis-ease-Cognition,SCOPA-COG)和帕金森病认知评定量表(Parkin-son'sDisease-CognitiveRatingScale,PD-CRS)、Mattis痴呆量表(MattisDementiaRatingScale,MDRS)进行综合评定[15-16]。2.3.2情绪障碍应用贝克抑郁量表(BeckDepressionInventory,BDI)、贝克焦虑量表(BeckAnxietyInventory,BAI)以及汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Ham-iltonAnxietyScale,HAMA)进行严重程度评定。2.3.3睡眠障碍可选择Epworth睡眠量表(EpworthSleepingScale,ESS)、匹兹堡睡眠质量指数(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI)、帕金森病睡眠量表(Parkinson'sDiseaseSleepScale,PDSS)和快动眼睡眠行为障碍量表(Rapid-eye-movementSleepBehaviorDis-orderQuestionnaire,RBDQ)进行评定。有条件时应行多导睡眠图(Polysomnography,PSG)监测。2.3.4疼痛可选择简明疼痛评定量表(BriefPainInventory,BPI)、简化McGill疼痛问卷(Short-FormofMcGillPainQuestionnaire,SF-MPQ)和视