疼痛的心理治疗与

疼痛的心理治疗与护理何红芳2013年5月主要内容•疼痛的概念•影响疼痛及治疗效果因素•疼痛的全面评估•疼痛的心理疗法及护理疼痛的概念什么是疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。疼痛的特点1、与生俱来、伴随终身、遍及全身，并常随病程进展而增强和严重。2、急性疼痛与慢性疼痛患者心理上存在明显不同：人的经验、个性、情感、动机及社会因素都会对疼痛有影响。3、个人的世界观、生活态度、情绪状态等在癌痛、慢性疼痛的预后和康复中起决定性作用、最终影响人的生活质量、学习、工作及个人发展。疼痛的意义积极一面是疾病的信号，疾病加重的信号，保护性、预防性功能。消极一面影响生活（尤其睡眠、饮食）并伴有强烈的情绪色彩如焦虑、抑郁、恐惧等，甚至影响治疗的实施和效果影响疼痛及治疗效果的因素一、生理、心理因素二、文化背景三、婚姻四、受教育程度五、职业六、经济赔偿七、慢性疼痛的患者的心理问题一、生理、心理因素1、年龄：年龄与痛阈成反比。（小儿无经验，描述不清。老人反应慢，描述不清）2、性别:（男性耐受力大于女性，疼痛治疗失败者女性占80%）3、心理素质:：个体心理负荷能力（心理素质好的耐受力好，相反就会差些）4、人格特征：由先天素质和后天条件形成。（一般认为个性外向并稳定的人痛阈较高）5、既往经验：烧伤病人第一次换药的疼痛经验会影响第二次换药6、情绪：（癔症病人，潜意识的一个反应）7、注意力：是心理品格之一。文化素质高的人，他很可能集中在疼痛上，很难转移注意力；注意力很分散的人，往往较易转移。二、文化背景一些民族在特有的礼仪、习俗、信仰、宗教礼仪等影响下，人们对疼痛产生不同的行为，最明显的差异是对疼痛的耐受。（我国大于西方）三、婚姻婚姻幸福者，对疼痛耐受性差；治疗有效者中离婚者较多；独立生活者较多。四、受教育程度受教育程度是预测疼痛治疗效果的重要指标之一，良好的教育不仅能提高疼痛疗效而且能延长疼痛缓解时间。五、职业适当的工作及精神紧张可使患者对疼痛治疗的反应性增强，反之则下降。对从事的职业不满者比对从事职业满意者高。与同事、上司关系不佳，工作压力大都与疼痛发生率有关。脑力劳动值阈比体力劳动低。职业满足感不强对疼痛耐力不强。六、经济赔偿有学者观察了40例患者，其中20例是因与工作有关，并能获得赔偿，另20例是无任何经济赔偿，结果显示，前者疗效明显低于后者七、慢性疼痛的患者的心理问题据统计，在慢性疼痛患者中有高达67%的人有心理异常，其中人格障碍31%-59%，在接受腰痛治疗的病人中70%有癔症1、抑郁40%-60%的慢性痛患者都伴随抑郁症，两者并存，互相影响，抑郁症慢疼痛以头痛见多，表现为情感淡漠悲观抑郁。2、焦虑和恐惧焦虑：是由于患者对身受的痛苦失去控制而产生的情绪反应。(代表性的紧张性头痛)表现出精神性焦虑症状,坐立不安、易激动、情绪紧张。恐惧：是急性痛和身患绝症患者的心理问题3、愤怒：长期的慢性疼痛会使患者失去信心和希望，产生难以排解的愤怒情绪，因而为一点小事向周围人发泄。•4、躯体形式的疼痛问题：患者表现符合某种躯体疾病的症状，但无法用法用该疾病来解释。目前被诊断为“与心理因素有关的疼痛症状”•5、自我限制活动自我限制活动是阻碍慢性痛的治疗效果的一大障碍，同时会导致筋膜炎性疼痛。活动减少还会导致肥胖。研究发现，在那些不能顺利返回工作岗位的或恢复正常功能的患者中，78%体重超标•6、学习和暗示疼痛是可以被学习的，也会形成条件反射疼痛的评估方法•（一）45区体表面积评定法•（二）压力测痛法•（三）视觉模拟评分法（四）口述分级评分法（一）45区体表面积评定法•评定方法：常用45区体表面积图及颜色笔等进行检查。45区体表面积图将人体表面分为45区，其中前22区，后23区，每一个区有一个特定的号码，检查时让患者用不同颜色或符号在图中标出疼痛部位。•评分标准：涂盖一区为1分（每区无论涂盖大小，即便是涂盖了一个区的一小部分也评为1分），未涂处为0分，总评分表示疼痛的区域。•不同颜色或不同符号表示疼痛的不同强度：•无色或“—”表示无痛；•黄色或“○”表示轻度疼痛；•红色或“□”表示中度疼痛；•黑色或“△”表示重度疼痛；•最后计算疼痛区域占整个体表面积的百分比。（二）压力测痛法•主要用于痛阈及耐痛阈的评定，特别适用于骨骼、肌肉系统疼痛的评定。•评定方法：采用压力测痛计进行评定。•将压力测痛计放在患者手指关节等处逐渐施加压力，同时听取患者反应，然后记录诱发疼痛所需要的压力强度（单位：N或kg/cm2），此值为痛阈。继续施加压力至不可耐受时，记录最高疼痛耐受限度的压力强度（单位：N或kg/cm2），此值为耐痛阈。注意事项•末梢神经炎的糖尿病、凝血系统疾病、有出血倾向的患者禁用。•测量记录应从压力测痛计加压开始。•测定内脏痛时结果不可靠。（三）视觉模拟评分法视觉模拟评分（VAS）是目前临床上最常用的评定方法；•适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评定者；•不适用于对感知直线和准确标定能力差或对描述词理解力差的老年人；•1、直线法•2、数字评分法（NRS）•1.直线法：在一张白纸上画一条10cm的粗直线，两端分别是“无痛”（0）和“极痛”（100）。患者根据自己感受疼痛的程度，在直线的某一点表达出来。优点–敏感性高,信效度佳–VAS变化准确反应疼痛感觉变化–与NRS,Faces相关性好–使用方便，评估快速缺点-病人完成：具备良好的视力和肢体动作能力：20%患者不适用将疼痛感觉转化成直线困难应用VAS能力与个性、情绪、年龄和文化背景相关-剧痛时应用困难-增加护士工作量-不能充分代表所有的疼痛感受2.数字评分法（NRS）：•以无痛的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，依次增强，10表示最剧烈的疼痛。患者根据个人疼痛的感受在其中的一个数字上做记号。NRS比VRS更为直观，但患者容易受到数字和描述字的干扰，而降低灵敏性和准确性。优点–可以口头应用的VAS–适用于上肢运动能力受损的患者–电话随访–容易解释，使用方便，适用于多次评估–在没有指导情况下可能也可应用–与VAS相比，更多患者喜爱NRS–多种文化背景患者适用–记录方便–认知能力受损，可以尝试使用：复述缺点–单维：不能充分代表所有的疼痛感受–患者具备抽象思维能力-意识混乱不适用-年纪大、文化低不适用–宣教言语要统一–与VAS容易混淆（四）口述分级评分法又称言语评定量表，是由一系列用于描述疼痛的形容词组成，这些形容词以疼痛从最轻到最强的顺序排列，用于评定疼痛的强度。分别为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极重度痛。无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最剧烈的疼痛重度疼痛0246810•每个词对应一个数字，便于记录•容易解释，病人容易理解•评估结果取决于患者的理解和表达•词语不宜太多•敏感性和准确性稍差•不能满足疼痛管理和治疗随访的要求面部表情疼痛量表极度疼痛重度疼痛中度疼痛轻度疼痛少量疼痛无痛•源于儿童，也适用于成人学习或语言表达能力薄弱者/老年患者•受到成年病人喜爱•使用简单•记录方便：转化成数字•①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭。疼痛的心理疗法及护理•（一）疼痛心理药理学干预•（二）疼痛的心理行为学干预（三）注意事项（一）疼痛心理药理学干预•1、抑郁状态的干预抑郁药改善疼痛情绪，尤其对慢性疼痛有效。•2、焦虑状态的干预通过精神药理学治疗，抗焦虑药分散注意力，提供愉悦感，增强放松效果及催眠治疗。3、睡眠障碍的干预研究表明，疼痛患者23%存在失眠，失眠者40%存在疼痛。慢性失眠本身也可以导致疼痛或放大疼痛——镇静剂使用（二）疼痛的心理行为学干预1、自我调节治疗（最重要），放松、催眠和（或）生物反馈2、安慰剂的使用，效果高于慢性疼痛，首次使用有效性可大40%3、暗示，通过语言、表情、姿势及其他符号刺激患者第二信号系统影响其心理与行为，可与安慰剂合用4、认知疗法意念分散分散疼痛感知转化疼痛概念转化为压迫感、震动感、冷热感转移注意力•5、行为疗法：强调对患者的社会和背景因素的认定、应用强化、惩罚和消灭原则，来改变患者的疼痛相关行为。•6、认知-行为疗法：是医护人员通过经验性调研、现实性试验、以及医患互动解决问题的过程，他重视患者思想，情感，信念和行为的本质及其变化。治疗方法：第一步，纠正不良认知第二步：行为指导第三步：放松和控制注意力的练习（精神、工娱治疗是一个治疗手段）（三）注意事项•明确诊断，切忌在诊断中轻易扩大心理因素成分（我们工作中必须先去除基础疾病，不能延误病情）•建立良好医患关系根据患者的年龄、性别、文化程度和接受能力，用亲切、温和的语言向患者讲述医院的环境及医疗状况，建立良好的护患关系，教会患者主动调整自己的心理状态；学会倾听，理解患者所表述的内容，体会患者的真实感受，表现出对患者的关注和尊重，让患者的情感得以宣泄，使焦虑恐惧感消失，从而形成良好的护患关系。•帮助患者树立信心•减少患者紧张情绪•多种方法配合，包括物理、药物、手术等。•疼痛已经作为第五项生命体征•疼痛评分记录：体温单35℃以下，大于5分每天三次，大于3分小于5分每天两次，小于3分每天一次，没有达到评分的，每周一次。免除疼痛是全人类的权利！