熟悉正常儿童生长发育

熟悉正常儿童生长发育对诊治儿童疾病的重要意义原东单儿童医院陈绍潞问题：每天进食，成人吃得多还是儿童吃得多？成人每天需2000千卡食物，按60公斤体重计算，每公斤体重需33千卡食物。婴儿每公斤体重每天需100～120千卡的食物才能满足需要，为成人的3倍还多因此、儿童不应被视为是成人的缩影。婴幼儿每天需补充水份120～150/kg，才能满足新陈代谢的需要，此液量约相当于其细胞外液量的一半，如果一天一夜不进饮食，细胞外液将减少一半，即已引起严重脱水而成人每天所需水份，仅占其细胞外液量的1/7儿童与成人主要不同是儿童生后一直处于生长发育的过程中，年龄越小变化越显著。全科医师对正常儿童的生长发育，需十分熟悉，至少手头备有可供随时查考的数据。例如各不同年龄、性别的身高、体重、头围及智能发育等指标。对儿童不同年龄的常用临床化验结果也要有所了解。以男童体重为例，如图1及21图2所以要熟悉这些数据，是因为：一、有助于评价儿童生长发育是否正常二、有助于判断病人智能发育是否正常三、有助于较精确计算小儿药物剂量四、儿童化验结果要结合年龄来判断儿童生长、发育的标准一、有助于评价儿童生长发育是否正常1.判断孩子的高、矮、胖、瘦2.部分儿童“厌食”，是由于家长对孩子进食量企盼过高，并非真正的厌食3.判断病儿是否存在营养不良。营养不良可区分为：体重低下，生长迟缓及消瘦案例1：7岁男孩来诊，家长说他太瘦，不好好吃饭，去过多家医院，治疗效果不明显。测患儿体重为25kg，正常吗？7岁男童正常体重范围是16～36kg，中位数是22kg，此小儿体重已超过中位数，说明他的营养良好，以往食物已足够了，家长所以认为孩子吃得少是她对孩子饮食要求过高。如果孩子真象家长那样吃那么多，反会引起肥胖症。给家长作了解释，他满意地走了，孩子更是高兴，因家长不会再强逼他吃饭了甚至还遇到孩子的体重已达到肥胖程度，家长还嫌孩子吃得太少来看病体重低下：与同年龄、同性别正常儿童体重比较，低于正常变异范围，称体重低下。反映儿童过去或近期营养不足。轻度：体重低于正常变异范围，不足中位数或均值减2个标准差中度：体重低于中位数或均值减2标准差重度：体重低于中位数或均值减3标准差例如：7个月男孩，体重6kg。如何评价？正常7个月男孩体重中位数（50百分位）等于8.3kg，与此儿相差2.3kg，查标准差等于0.9kg，中位数减2个标准差的体重＝8.3-2×0.9＝6.5kg，减3个表标准差为5.6kg，此儿低于中位数减2个标准差，但不足3个标准差，应诊断为中度体重低下。生长迟缓：与同年龄、同性别儿童身高比，超过正常的变异范围，称生长迟缓，反映过去或较长时间的营养不良。轻度：身高低于正常变异范围，但不足中位数或均值减2个标准差中度：身高低于中位数或均值减2标准差重度：身高低于中位数或均值减3标准差患儿，女，12岁。因身材矮小来诊，家长问是否需用生长激素治疗？测小儿身高为126cm，查12岁女童正常身高平均140.4cm±6.94此儿比正常值落后14.4cm，略低于2个标准差（6.74×2＝13.5），可诊断为中度生长迟缓。垂体侏儒身高多低于均值4个标准差，与此儿不符，因此不宜用生长激素治疗。根据其他资料，诊断为家族性体质性生长迟缓。案例2：消瘦：与同性别、同身高儿童的体重（身高别体重）比，低于正常的变异范围，称消瘦。反映儿童近期、急性营养不良轻度：体重低于正常变异范围，不足中位数或均值减2个标准差中度：体重低于中位数或均值减2标准差重度：体重低于中位数或均值减3标准差4.判断是否肥胖过去常用同年龄同性别的标准体重来衡量是否存在肥胖，如将体重超过标准（50百分位）体重20％即可诊断肥胖。但这种方法不能区分肥胖和由于骨架较大，肌肉发达所引起的体重增加。目前判断肥胖采用以下两种方法：⑴按同身高的标准体重计算：又称身高别体重法，是WHO推荐的方法，可用肥胖度来计算。肥胖度＝（实测体重－同身高标准体重）÷同身高标准体重×100％肥胖度＝10％～20％为超重；20％～30％为轻度肥胖；30％～50％为中度肥胖；50％～100％为重度肥胖。例如3岁半男孩，身高100cm，体重20kg，如何评价？查同身高的标准体重为15.7kg，肥胖度＝（20kg－15.7kg）/15.7×100％＝27.4％符合轻度肥胖的肥胖度20％～30％标准⑵按体块指数（bodymassindex,BMI）BMI＝体重（kg）/身高（m）2超重：BMI＝20～22轻度：BMI＝23～26中度：BMI＝27～30重度：BMI＞30上述儿童BMI＝20/12＝20属超重，两种方法略有差别，但差别不大。5.定期测量小儿身高、体重，将其标在正常儿童身高、体重图表中（如图3，4）并连成曲线，可更直观了解小儿的生长、发育情况。如早年体重在50百分位，以后逐渐降到第10百分位，说明病人营养下降，需寻找原因。小于胎龄儿，出生时身高、体重都低于正常，以后生长速度虽正常，但身高、体重常不能追上同龄正常儿。6.记住正常儿童头围的发育情况，有助于判断病儿是否有小头畸形智能发育不良或大头畸形，脑积水。正常新生儿头围是34cm，头半年长10cm，1、2、6及12岁各长2cm。结果如表1表1各不同年龄头围大致值年龄初生6个月1岁2岁6岁12岁头围34cm44cm46cm48cm50cm52cm因为正常头围有变异，头围比正常值略大或略小均属正常，如果超过很多可判断为异常。如6个月小儿，智能落后，身高体重正常，但头围只36cm，比正常44cm相差显著，可判断病儿智能落后是由小头畸形引起。二、有助于判断病儿智能发育是否正常正常儿童智能发育，包括运动、认知、语言等有其一定规律。表2正常儿童智能发育年龄智能发育1个月能竖头，只持续3～4秒，会微笑2个月俯卧时会举胸3个月会认母，会玩手6个月会认生，会笑出声，翻身，倒手，会坐（但坐不稳，需支撑）9个月能坐稳，能扶着站，咿啊学语1岁独自站立，但不持久，扶着走，会爬1岁3月会行走，会说话每一儿童发育是有一定差异的，但如差得太多即为异常。如2岁多儿童仍不会说话（无聋哑）、行走，智能有障碍。曾有一患儿因感冒来诊，但我们发现此儿智能发育大大落后于上述标准，告诉家长时，她难以接受而很不高兴，因为她只看到孩子在不断进步，并没有与正常儿童比较。三、有助于精确计算小儿药物剂量药物手册常表明小儿每公斤体重的药物剂量，只要熟知儿童正常体重，略加计算即可开出处方。以羟氨苄青霉素为例：小儿用量为每日40～80mg/kg，分3～4次，1岁儿正常体重约为9kg，按50mg/kg给药，50mg/kg×9kg＝450，分3次/日，每次150mg。此药多为颗粒剂，每袋125mg，与之相近，可用1袋×3次/日。医师手头最好备有儿童常用药物剂量表及计算器。我们病房曾收治一例早产儿，体重1200g。有一天忽接护士报告，此儿上午尚良好，中午忽然呼吸困难，青紫，现已吸氧，我看病人确是呼吸困难，心率很快，肝脏明显增大，考虑有急性心力衰竭，得知中午时曾输液100ml，没有注意输液速度，1个小时输入，按说100ml液体只够一个瓶底，看来并不多，但一计算此儿每小时给液达100ml÷1.2kg=83ml/kg平时维持输液量每小时应为3～4ml/kg，即便脱水时也只能给每小时8～10ml/kg由于输液过快，小儿心脏难以承受，就发生了急性心力衰竭，紧急给病人吸氧，给利尿剂及洋地黄后，病人渐渐转危为安。可见精确计算的重要性。输液时不评估病人病情（是否有脱水，如有，脱水程度？），不计算液量、张度及给液速度是十分危险的！脱水液脱水程度与补液量：轻度……..50ml/kg，中度…….50～100ml/kg8～10ml/kg.h重度……100～120ml/kg可用1/2～2/3等渗含钠液，单用葡萄糖液不但无效，可引起低钠血症，发生危险。用口服补液盐（ORS）也需认真计算市售ORS每盒含：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，无水葡萄糖20g。分成2袋装，每袋稀释到500ml为2/3张液，稀释到750ml为1/2张液，脱水不太重，或为预防时，可用1/2张液，即1/3袋稀释到250ml（1奶瓶），液量同前述，少量多次口服。如7kg体重小儿，中等偏轻脱水，用ORS按60ml/kg补充脱水，补液量＝7kg×60ml/kg＝420ml大致可给500ml½张液，即1/3袋ORS稀释到1奶瓶，共用2瓶，小量多次喂。腹泻较重病人尚可加1瓶补充吐泻继续丢失液体口服盐过多可致高钠，引起脑部后遗症。例如有一病儿腹泻、脱水，医师告诉家长在饮水中放些食盐，家长照办，但放多少盐心中无数，盐放得较多，结果越喝盐水越渴，越渴越给盐水喝，来院时脱水未纠正，却表现角弓反张，智能低下，已发生高钠血症，留下脑部后遗症。四、小儿化验结果要结合年龄判断表3不同年龄儿童血红蛋白（g/dl)的正常值初生新生儿Hb14.5g,即应视为有贫血。3个月小儿是生理贫血期，Hb10g属正常。年龄1日2－7日2周3个月6个月～2岁3～6岁7～12岁Hb18.517151111~121213四、化验结果要结合年龄特点来判断表4不同年龄儿童白细胞的正常值表5不同年龄白细胞分类特点（％）年龄第1日2～7日2周～11月1～3岁4～14岁WBC（×109/L)201512118年龄0～3日4～6日婴儿期1～3岁4～6岁6岁后中性粒60～65％50％35％渐增50％渐增至成人淋巴30～35％50％65％渐减50％渐减至成人五、儿童生长发育的标准1.儿童身高体重计算方法体重：出生时3kg，5个月6kg，1岁9kg。以后按体重（kg）＝年龄（岁）×2＋8计1～6月婴儿体重(g)=出生体重＋月龄×7007～12月体重(g)＝6000g＋月龄×250如7个月体重＝6000＋7×250＝7750g5岁儿童体重＝5×2＋8＝18kg身高：足月新生儿出生身高约为50cm，6个月时66cm，1岁后按以下公式计算：身高（cm）＝年龄（岁）×5＋80例如：5岁儿童身高约＝5×5＋80＝105cm2.查阅儿童生长、发育表或图儿科教科书中均有，可复印下来放在手头备用。原先各国都有自己的儿童生长发育标准，目前主张采用WHO制定的标准，因其代表生活环境和营养良好儿童群体的数据，其生长潜力得到相对充分的发展，数据比较稳定。目前北京儿童生长发育基本与此相符。下面图表录自第7版《诸福棠实用儿科学》2000年美国疾病控制中心调查30万2千儿童所获生长发育数据可从网上免费下载。网址：http:～18岁女童身高0～3岁女童体重敬请指正！谢谢！