脑转移放疗靶区勾画

•脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍•约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移•肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高•80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干•预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量脑转移瘤概述1.NCCNNSCLCguideline2016.v4.2.ZengYD,etal.AsianPacificiJCancerPrev2012;13:909-914.3.SoffiettiR,etal.CurrOpinOncol2012;24:679–86.脑转移的治疗手段放疗手术化疗靶向虽然近20年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算脑转移不同方案中位生存时间比较治疗方案中位生存时间（月）无治疗1-2激素治疗2-3全脑放疗3-6手术+全脑放疗10-16SRS+全脑放疗6-15化疗8-12WenPY,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology2001:2655-2670关于WBRT的认识WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状适合治疗单发或多发脑转移CR＋PR60％（体积缩小与生存及神经功能改善相关）[1]SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90%SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30%中位生存期3-6月，1年生存率10-15％[2]1.SoffiettiR,etal.JNeurooncol2005;75:31–42.2.EichlerAF..Oncologist2007;12:884–898.•WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS状态差的患者也可以20Gy/5次•SRS单次最大边缘剂量根据肿瘤体积（最大径≤2cm、2.1-3cm、3.1-4cm）可以为24、18、15GyLancet.2004;363(9422)IntJRadiatOncolBiolPhys.1996;34(3)IntJRadiatOncolBiolPhys.2000;47(2)WBRT剂量、时间与分割一、1-3个脑转移WBRT是否必须？LocalTherapy+/-WBRTinpatientswithbrainmetastasesStudyNNumBMArmsYearsofAccrualIntracranialRecurrenceOSQoLNeurocogPatchellJAMA19989511.Surgery2.Surgery+WBRT1989-1997LowerNodifferenceNodifference（KPS）N/AJROSG99-1JAMA20061321-41.SRS2.SRS+WBRT1999-2003LowerNodifferenceNodifference（KPS）Nodifference（MMSE）MDACCLancetOncol2009581-31.SRS2.SRS+WBRT2001-2007LowerWorseNodifferenceInconclusiveECRTC22952JCO2011,20133591-31.LocalTherapy2.LocalTherapy+WBRT1996-2007LowerNodifferenceTrendtoworseWorseNCCTGN0574ASCO20152131-31.SRS2.SRS+WBRT2006-2013LowerNodifferenceWorseWorseJCOG0504ASCO20162711-41.Resection+SRS2.Resection+WBRTLowerNodifferenceN/AGenerallyworseNeuro-Oncology.2015;17(suppl5)试验设计3月时认知功能明显降低结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性JROSG99-1入组情况•入组条件：•年龄≥18岁•1-4个脑转移瘤•肿瘤直径≤3cm•KPS≥70•颅外疾病控制超过6月•全脑放疗30Gy/10FJAMA.2006;295(21)加用WBRT不延长生存但减少颅内复发结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗二次分析显示：DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益MST：16.7Mvs10.6M全脑放射治疗（WBRT）？1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Apr;76(5):1480-5二、多发脑转移WBRT地位Lancet.2016;388(10055):2004-2014.538269269RTOG0933保护海马WBRT可以保护记忆和QOLJClinOncol32:3810-3816三、驱动基因阳性的脑转移驱动基因阳性脑转移治疗：分子靶向治疗EGFR-TKI治疗肺癌脑转移:---单独应用---与放疗联合厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像：小脑有两个有增强信号的转移病灶[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅MRI图像进行整合：•小脑转移病灶有明显的[C11]-厄洛替尼浓聚•正常脑实质则无显示WeberB,etal.JThoracOncol2011;6:1287-1289.用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚•♂55-years-oldNS,stageIVEGFR+(delex19)Lung使用克唑替尼前克唑替尼250mg每天两次治疗6周后CTONG0803：厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究•主要终点：PFS颅内病灶PD或出现脑转移症状厄洛替尼150mg/天伴有无症状脑转移的NSCLC一线含铂双药治疗2~6个周期后颅外病灶无进展腺癌或EGFR活性突变ECOG0~2分18－75岁(n=48)WuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.野生型(n=15)外显子19缺失(n=4)L858R缺失(n=4)未知(n=25)总计(n=48)CR00112(4.2%)PR5411626(54.2%)ORR5421728(58.3%)SD20158(16.7%)DCR743636(75.0%)PD801211(22.9%)未评估00011(2.1%)PFSi=颅内PFSPFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFSWuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.时间(月)010203040020406080100PFS/OS率(%)组N事件中位(月)mPFSimPFSmOS48484839413610.139.6718.90CTONG0803：结果亚组分析试验结论该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延迟1.5年的至放疗时间19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后T.luchi,etal.LungCancer,82(2013)282-287研究设计(NCT01724801)伴脑转移的晚期NSCLCEGFR突变阳性&既往未接受过EGFRTKI治疗脑转移灶≧3个18-75岁预期生存时间≧12周ECOG评分0-1R1：1埃克替尼组125mgtidWBI组30GY/3GY/10F±化疗iPFSWBI+埃克替尼/化疗埃克替尼+化疗埃克替尼125mgtid生存者继续随访主要终点:颅内无进展生存时间(iPFS)次要终点:无进展生存时间(PFS)颅内客观缓解率(iORR)；总生存(OS)安全性和耐受性颅内颅内+颅外PDPDPD颅内颅外PFSOSWuYL,etal.2016WCLCAbstractPL03.05靶向治疗优于WBRT问题：1、靶向治疗全组生存仍较短（10月）2、WBRT还做不做3、耐药后脑转移如何处理4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：埃克替尼优于全脑放疗WBRT+TKI？GefitinibAloneorwithConcomitantWholeBrainRadiotherapyforPatientswithBrainMetastasisfromNon-small-cellLungCancer:ARetrospectiveStudy（回顾性）结论:非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优于单纯吉非替尼AsianPacificJCancerPrev,201213,909-914EGFRTKIsplusWBRTDemonstratedNoSurvivalBenefitOtherThanThatofTKIsAloneinPatientswithNSCLCandEGFRMutationandBrainMetastases•目的：观察WBRT+TKI是否优于单纯TKI?（回顾性）•材料和方法：230例伴EGFR突变和脑转移的NSCLC入组，116例单纯TKI，51例TKI+WBRT结论：WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效JThoracOncol.2016May26颅内控制率全身控制率OSTKI7.47.926.4TKI+WBRT6.97.521.6P值0.2320.5460.049ImpactofDeferringRadiationTherapyinPatientsWithEGFRMutantNSCLCWhoDevelopBrainMetastases（回顾性）IJROBP201695673-9结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）将降低生存疗效四、特殊类型的脑转移LeptomeningealMetastases脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱2016-08-15李祥攀武汉大学人民医院肿瘤中心靶区勾画专家组成员•李祥攀武汉大学人民医院肿瘤中心•付振明武汉大学人民医院肿瘤中心•胡广原华中科技大学同济医院肿瘤科•钟亚华武汉大学中南医院肿瘤中心•韩光武汉大学人民医院肿瘤中心指导审核专家•宋启斌武汉大学人民医院肿瘤中心•肖建平医科院肿瘤医院放疗科靶区定义•脑转移瘤的靶区定义GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强）CTV:全脑PTV:CTV+0.5CM危及器官（OAR）的勾画•海马的勾画（参照RTOG0933勾画）•请注意我们并不是勾画整个海马,而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区(SGZ)•在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。•由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。•海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。•从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。•海马外扩5mm，生成海马回避区。危及器官（OAR）的勾画•脑干的勾画•脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。•视神经的勾画•CT/MRI上显示的视神经结构。•视交叉的勾画•MRI上显示的视交叉结构。2020/6/2947CRTOG脑干2020/6/2948CRTOG左耳蜗脑干右耳蜗右耳蜗左耳蜗2020/6/2949CRTOG垂体脑干海马+5mm2020/6/2950CRTOG垂体脑干右海马右海马杏仁核勾状回勾隐窝菌毛2020