再障免疫思考-太原

再障诊治免疫思考兰州大学第二医院张连生2015-11-7太原Overview定义：多种病因、多种发病机制---骨髓造血功能衰竭症骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少贫血、出血、感染发病情况：东方＞西方，中国北方＞南方10-25y;﹥60y男≈女骨髓衰竭获得性先天性原发性BMFheterogeneous继发性血液肿瘤骨纤其它骨髓衰竭性疾病的分类获得性AApDC(IFN-α)/mDC（IL-12/27）B细胞（自身抗体、APC）?CD8+CD28-T↑(INF-γ/TNF-α)Th1(INF-γ)↑Th2（IL-4/5）↑Th17(IL-17)↑Th27（IL-27）AA发病机制认识历程T淋巴细胞异常活化、功能亢进种子---土壤---虫子（异常免疫）PaulEhrlich,1888(Zoumbos,1985Young,2000Shao,2001Shao,2008Qi.2010Treg（IL-10）↓B\NK\单核nCD4TTh1IL-2/IFN-γ抗危险（感染、肿瘤）自免疾病Th2IL-4/IL-5过敏反应TregIL-10免疫耐受mDCCD8TCTL效应抗危险（感染、肿瘤）自免疾病pDCB产生抗体、细胞因子、趋化因子诱导体液免疫Th17IL-17自免疾病AAAIHADangerousSignalDangerousSignal机体免疫生理病理Th1/IFN-γTh2/IL4、5Th17/IL-17Th22/IL-22CTL/IFN-γTreg/IL-10MDSCPDL-1CTLA-4IDO3阳亢-免疫亢进AA、ITP、SLE、MDS阴盛-免疫耐受肿瘤、白血病、MDSMDS骨髓瘤淋巴瘤MDS/PNH-AAMDSAAAAMDSmDCpDC细胞凋亡、BM衰竭AA---T细胞介导免疫异常与对策nCD4TTh17正反馈Th1Th27CD8TCTLTh2INF-γ/TNF-αIL-17IL-4/5?IFN-α、INF-γIL-27ATGCsACD52单抗ATG+CsA细胞因子单抗CytokineMab√√√√患者年龄40岁40岁ATG+CsA+促造血治疗HLA全相合同胞BMTATG+CsA+促造血治疗观察6个月疗效观察6个月疗效无效有效有效无效第2疗程ATG+CsA+促造血CsA+促造血维持治疗至造血功能和细胞免疫状态完全恢复正常观察6个月疗效无效有效观察6个月疗效有效第3疗程ATG+CsA+促造血，或新的SFDA批准的临床试验无效第2疗程ATG+CsA+促造血SAA治疗流程是否依赖红细胞/血小板输注促造血治疗否是CsA+促造血治疗观察6个月疗效无效有效CsA维持至造血功能和细胞免疫状态完全正常按SAA治疗NSAA有效无效维持造血功能和细胞免疫状态完全正常观察3个月疗效NSAA治疗流程IST疗效过去和现在ATG+CsA“standard”，70%有效治疗失败、复发、克隆演变进一步提高IST疗效非常重要+其他IST+细胞生长因子其他•ATG+CsA+MMF/雷帕霉素,P＞0.05•CD52在R/R好于初治，但在初治AA未取得优势•HSCTSAA小于40岁同胞相合•ATG挽救性治疗limitedandunsatisfactoryATG+CsA是否目前已知最好、最合理IST搭配？需要另辟蹊径如何进一步提高疗效、复发\难治策略G-CSF•ATG+CsA+G-CSFBenefit(OR/Relapse/Infection)althoughitisnotrecommendedroutinely•单用G-CSF无效GM-CSF促使mDC–Th1/Th2/CTLG-CSF诱导imDC-Treg沙漠施肥“大”剂量环磷酰胺•HDCY45mg/kg×4dbenefitonCR/OS/R/克隆演变高致死率和严重不良反应•天津血研所CY30mg/kg/d×4d+CsA治疗SAA/VSAA未增加致死率，OR、OSbenefit•兰大二院CY20mg/kg/w×4wd1+脐血1u/wd2+CsA/MMF治疗SAA/VSADFS＞50%最长19年（李某）CY值得进一步研究新药•EtanerceptTNF-receptor单抗•InfliximabTNF-α单抗•Adalimumab人源化TNF-α单抗•FontolizumabIFN-γ单抗•DaclizumabIL-2receptorα单抗•bothinAAandMDStakeeffective•Eltrombopag（艾曲博帕,TPO受体(c-MPL)激动剂，促巨核细胞生成和血小板释放•造血干/祖细胞有c-MPLMSC(TregIL-10)Th17/Th1/CD8+TIL-17/IFN-γ/TNF-αISTTreg/IL-10注意事物的两个方面/宿主整体哪个为主？四两拨千斤、事半功倍诊断AA的实验室必检项目-2010共识①血常规检查：白细胞计数(WBC)及分类、红细胞计数(RBC)及形态、血红蛋白(Hb)水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数(BPC)和形态读片会、小心误诊②多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等③骨髓活检：至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布(有无灶性CD34+细胞分布等)情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等④骨髓CD34+细胞数量(流式细胞术检测)⑤肝、肾、甲状腺功能，血生化及病毒学检查(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)⑥血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平⑦PNH克隆(流式细胞术检测)⑧自身抗体和风湿抗体⑨细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)。⑩影像学检查(如胸部x线或CT、腹部B超等)和心电图。可选检测项目-2010共识①骨髓造血细胞膜自身抗体检测②淋巴细胞亚群检测，如T细胞亚群、CD4+细胞亚群等③造血调控因子检测，如IFN-γ、TNFα、IL-2等(ELISAFACS)•T细胞亚群不亚、不全•CD4+CD25+CD45RA+Foxp3lowrestingTreg•CD4+CD25+CD45RA-Foxp3highactivatedTreg•CD4+CD25+CD45RA-Foxp3lowcytokinesecretingTreg•细胞百分比/细胞数•细胞功能检测缺乏（细胞因子）CsA浓度有多重要免疫状态更重要hATC/rATG/pATG结果不一CsA减量、维持HLA-DRB1*1501免疫状态相关腹泻/感冒，病毒/细菌---免疫刺激反其道而行之，诱导免疫耐受？第二医院AA与低危MDS的鉴别低危MDS与AA鉴别诊断困难。病态造血/特异分子异常AA-去甲基化药物/细胞毒药物？精准诊断---精准个体化治疗形态学—分子/免疫maker血浆TPOlevel第二医院Case1男性，37岁，心慌气短1月就诊WBC2.9×109/L,ANC0.73×109/L,Hb64g/L,platelet18×109/LBM增生活跃红系增生明显活跃幼稚细胞1.8%粒红两系病态造血染色体46XY生化LDH轻度升高TPO1070pg/mL诊断：MDS(RCMD)转上级医院治疗第二医院粒、红两系CD55-CD59-（0.12%、0.18%）不同部位BM增生极度低下诊断：Non-SAAATG+CsA治疗持续CRTPOlevel：AA＞ITP、MDSMDS（RCUD/RCMD）＞320pg/mL、伴GPI-AP缺陷细胞IPSS评分通常小于1.0,对IST效果好，5年无进展生存好MDS(TPO＞320pg/mL)=AA，至少免疫亢进免疫指标指导疾病重新认识与治疗第二医院血象不特别低时、造血岛代偿性增生，不易想到AA骨髓增生像---很难诊断AA关于病态造血：AL、ITP、巨幼贫、正常人GPI-AP缺陷：PNH、AA、MDS、MPN、ITP鉴别诊断-综合判断-需要新的marker我们发现Th17-MDSCsA良效，Th22-MDSCsA效差且易转化AML，不断发现新免疫指标及组合！TCRVβ寡克隆存在提示抗原驱使特异性血细胞免疫攻击抗原？递呈？特异识别机制？APC细胞凋亡、BM衰竭nCD4TTh17正反馈Th1Th27CD8TCTLTh2INF-γ/TNF-αIL-17IL-4/5?IFN-α、INF-γIL-27?第二医院Sugimorietal.demonstratedthataminorpopulationofPNH-typebloodcells,CD55-CD59-,predictstheresponsetoISTandafavorableprognosisinpatientswithaplasticanemia.TheresultsindicatetheescapeofPNH-typehematopoieticstemcellsfromimmuneattackbycytotoxicTcells,andtheclonalexpansionofthesecellsattheonsetofaplasticanemia.PNH克隆,早期-代偿-逃避AA免疫攻击晚期-PNH（免疫耐受疾病，演变？/本质？）AA-PNH/MDS/AML克隆演变（原发、继发）AA本质-克隆性疾病=MDSIST有效的MDS=AATh17、Treg与AA严重程度有关ButnotTh1/NKIL-17促使巨噬细胞产生IL-6、IL-8----抑制TGF-β---阻断Treg分化免疫指标指导疾病分类第二医院IST治疗失败原因药物不能控制免疫攻击药物可以控制免疫攻击，但HSC已耗竭（鞭打乏牛）非免疫介导/以体液免疫介导为主疾病本质-“克隆演变”（MDS、AML、PNH）Th1/IFN-γTh2/IL4、5Th17/IL-17Th22/IL-22CTL/IFN-γTreg/IL-10MDSCPDL-1CTLA-4IDO3阳亢-免疫亢进AA、ITP、MDS、SLE阴盛-免疫耐受肿瘤、白血病、MDSMDS骨髓瘤淋巴瘤AA-PNH/MDSMDSAAMDSAA中药？第二医院疾病发生基础Genetics——susceptibility（intrinsic）Immunity——response（intrinsic）Dangerous——deleterious（extrinsic）疾病遗传性、危害性、免疫性AcknowledgementDr.Yong-junLiuProf.·YuminLiYui-hsiWangYeChaiJunBaiMouzhenHuangYanhongLiYulinZhangPengyunZengChongyangWuZhengdongHaoLiangliangLiXiaGaoLijuanLiXioajiaGuoMouzhengHuangWanliHuSonglinChu