主动静脉治疗与静脉治疗评估流程

主动静脉治疗与静疗评估流程2013.8.20静脉输液的发展随着护理学科不断发展、专业研究不深化，静脉输液这一以往被全社会认为是简单操作的护理技术也正向专业化、专科化静脉治疗发展据统计：超过85%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到出院中国输液治疗的缩影输液大国工作量大2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2．5至3．3瓶药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳思考：怎样才能提高工作效效率和服务质量？“被动”静脉治疗VS“主动”静脉治疗“被动”静脉治疗完成任务性质的病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗对通道器材的选用是习惯性的，没有经过良好的评估“被动”静脉治疗通过传统的外周静脉穿刺进行治疗药物的PH，参透压可能引起各种并发症导致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）来完成治疗静脉治疗可能被迫中断住院时间可能延长“被动”静脉治疗的结果由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会治疗可能会中断给药有可能被延误需要重复穿刺需要再用中心静脉输液器完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力主动静脉治疗“主动”静脉治疗遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行“主动”静脉治疗1主动完成护理评估程序2病人在入院或接诊后24-48h内获得评估3放置、使用适宜的输液器材4进行病人教育（在适当情况下）5治疗不会中断主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。概念此“决策模式”是建立在专业的健康维护人员全面掌握了静脉治疗器材、治疗药物及病人诊断的基础上，在病人入院或者在接诊后24—48h内主动完成相应的护理评估程序、放置使用适宜的输液器材，并在适当情况下，对病人进行教育，使治疗不会因为静脉通道的问题而受到中断以及夭折治疗的一种工作方法。关于主动静脉输液的决策模式主动静脉治疗的现状---我国主动静脉评估率很低口头评估、无具体的实施方案评估没有形成制度化、流程化静脉输液渗出与外渗多见静脉炎多见护理人员本身静脉输液与静脉治疗概念不清缺乏主动静脉治疗的观念对静脉治疗技术的发展不关心缺乏管理者的管理和推动静脉输液中存在的问题输液工具选择不够合理输液工具应用不够规范指南标准规范的执行不到位如何做到主动静脉治疗？早评估（入院24—48小时）考虑因素药物评估：药物PH和渗透压患者评估：病人病史、治疗疗程输液器材评估：经济有效风险评估：利用新技术被动与主动静脉治疗的区别医嘱1：取药2：配药3：输液被动静脉治疗→→1：评估诊断2：选择实施3：评价医嘱主动静脉治疗→→步骤程序医嘱考虑治疗方案效果穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧穿刺点选择皮肤准备实施穿刺操作者思想者现代静脉输液的三大目标成功穿刺血管保护安全留置如何达到输液治疗的最佳成果？怎样减少穿刺次数？怎样减少并发症？怎样减少病人的费用？如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度？留置针广泛应用三十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区十几年前近几年使用留置针的好处保护血管减轻病人痛苦感觉舒适合理用药合理减少费用提高工作效率提高护理质量如何达到输液治疗的最佳成果？怎样减少穿刺次数？怎样减少并发症？怎样减少病人的费用？如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度？静脉输液护理的成果•成功穿刺•血管保护•安全留置•减少穿刺次数•降低成本•减少不必要的治疗•提高工作效率(时间管理)•病人满意•经济有效•提高医疗护理质量•提高医院管理质量目标成果静脉输液护理的目标成功的完成全部治疗减少导管相关的并发症减少病人的穿刺次数减少相关物品费用减少相关劳动费用病人满意减少针刺伤治疗方案的评估成果1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、减少劳动强度6、提高病人满意度7、减少针刺伤8、安全执行穿刺者穿刺部位的评估操作要点病人情况的评估皮肤准备穿刺工具的选择护理与维护静疗管理鱼骨图输液目的输液疗程输液速度药液性质PH值渗透压溶质性穿刺部位静脉弹性静脉直径、长短静脉能见度静脉瓣穿刺难易度普通医护人员专业静脉输液护士止血带的应用持针方法穿刺角度穿刺绷皮送套管无菌术敷料的应用正确的固定方法记录冲管、封管技术留置时间监测评估年龄性别穿刺部位病人活动状况皮肤状况病人的配合程度病程无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉穿刺导管材料穿刺导管的型号穿刺并发症治疗方案的评估•输液目的•输液疗程•输液速度•溶液性质–pH值–渗透压刺激性血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖渗透压渗透压---是引起静脉炎的最相关因素渗透压越高，静脉刺激越大研究表明：渗透压超过600mOsm/L的药物在24小时内会发生化学性静脉炎卡文渗透压750mOsm/L乐凡命8.5%渗透压810mOsm/L20%甘露醇渗透压1100mOsm/L326/29/2020化学性静脉炎pH值血液pH值为7.35-7.45PH7.0为酸性，4.1为强酸性；PH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性护士的位置护士帮助病人作决定确保安全代言人确保治疗的实施顺畅合理选择输液工具需要考虑的三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素器材因素正确选择输液工具的成功标准正确的输液工具意味着成功的开始输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求保护护士最少所谓侵入性治疗，保护静脉满足风险/利益的评估必须要安全、有效病人情况的评估疾病状态（病种、病情、病程）年龄、性别病人活动状况病人的配合程度皮肤状况过敏史穿刺部位的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺难易度手背及前臂静脉1–95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分不同部位血管的回血流量各条静脉的内径头静脉直径6mm贵要静脉直径8mm腋静脉直径16mm锁骨下静脉直径19mm无名静脉直径19mm上腔静脉直径20mm避免穿刺的部位：位于屈伸部位（关节部位）硬化静脉静脉曲张及影响循环的部位禁忌部位远端或附近区域手术同侧肢体及患侧肢体静脉不可在同一部位反复穿刺除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺静脉选择的标准选择血管根据治疗方案选择静脉满足治疗输液量提供必要的血液稀释柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动皮肤准备•皮肤结构与静脉输液的关系–皮肤的结构–皮肤上的微生物•无菌意识•正确消毒方法•局部麻醉消毒规范面积8x8cm待干穿刺工具的选择穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺并发症安全注射是前提满足治疗需求是主干患者意愿舒适、美观等操作习惯经济因素466/29/2020穿刺工具的选择合理选用器材考虑的三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素器材因素外周或中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔目的：1：保护静脉，减少病人的痛苦，经济2：根据疗程选择输液工具——1周以内：浅静脉留置针——1周-1月：中心静脉导管如PICC超1月：PICC、隧道式、输液港导管的选择标准：护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置常用的静脉输液导管普通钢针（头皮针）经外周穿刺静脉短导管（留置针）经外周穿刺静脉中长导管经外周穿刺的中心静脉导管（PICC)中心静脉导管（CVC）隧道式静脉导管皮下埋置式导管（输液港）骨髓窦道内穿刺导管外周静脉---短导管导管选择----实施细则护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉—短导管，以防止针刺伤（Ⅴ）头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药（Ⅴ）不适宜于使用外周静脉—短导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗，胃肠外营养、PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液（Ⅳ）成年人中，应该谨慎使用外周静脉短导管进行胃肠外营养的外周给药（Ⅳ）6/29/202051各种工具在血管中的留置情况头皮针所导致的并发症头皮针导管类执行穿刺者普通医护人员静脉输液护理队伍（IVTeam)在美国医院内有一组专门从事静脉输液护理的人员，他们负责静脉输液治疗、控制并发症并进行有效的预防，处理静脉输液护理队伍的特殊意义是：使病人的花费有效，同时也改善护理水平完整的静脉治疗方案正确的药物治疗方案最佳的临床效果正确的输液器材选择︷﹢↓输液治疗是否超过一月？否是确定治疗疗程期限1－7天7-30天药物是否符合外周输注条件1是否外周静脉留置PICC或CVC确定治疗疗程期限1个月－1年1年选择PICC,Port或隧道式导管选择Port或隧道式导管附表：输液工具选择流程PICC1.符合外周输注的条件：•PH5-9•渗透压600mOsm/L•非刺激性和腐蚀性其它考虑因素：•创伤,并发症发生率最小•舒适度,维护便利度•管腔数树立安全的输液理念成功穿刺血管保护安全留置持续改进制定主动静脉治疗评估诊断路径将静脉治疗评估纳入护理质量控制体系实施主动静脉评估与诊断落实静脉输液不良事件的上报逐步达到以下目标主动静脉治疗评估率达到杜绝输液渗出与外渗将静脉炎发生率控制到输液指南的标准静脉治疗专科组成员工作职责工作概要:负责各临床护理单元的静脉治疗管理工作，配合专科小组采集监控数据，监督各项制度和操作流程的执行。工作内容:1、执行医院静脉治疗专科组的职责制度和管理规定，展示静脉治疗技能、知识与能力，体现静脉治疗专业护士的良好形象。2、学习静脉治疗相关理论和实践操作，不断提高理论、实践水平，为科室同事提供静脉治疗理论知识和实践操作的培训、支持和指导。每周认真落实科室的静疗质控，做到持续质量改进。3、协助科室进行新员工静脉治疗护理的岗前培训、实习生的临床教学，及时与科室护士长沟通。4、为病人及家属提供静疗知识教育。5、每月完成静脉治疗管理相关数据的采集，按时上报，与静脉治疗专科组长保持良好沟通,积极参加学习和会议、院内质控。现代护理工作熟练掌握穿刺技术，精心护理让护士从机械劳作中解脱让病人在静脉输液中更安心达到高质量护理目标我们的共同目标更新静脉治疗护理技术提高静脉治疗理论水平促进护理专业发展凡事预则立，不预则废未雨绸缪，有备无患请大家在静疗前做好充分的评估正确的评估可以起到事半功倍的作用谢谢聆听！