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如何有效开展护理查房洛阳市第一中医院骨一科赵一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。二、为什么要进行护理查房护理查房是医院护理工作中不可缺少的既有实践指导意义又有临床教学意义的护理活动之一，是保证护理质量和培养护理人员的重要环节，也是护生临床实习的必要组成部分。根据查房所要达到的目的，选择合适的查房形式，不仅检查护理工作完成情况和质量，还激发护士学习的兴趣，提高了护士运用多学科知识分析问题，解决问题的能力。三、护理查房的分类一护理业务查房：1.临床护理查房：2.个案护理查房：3.护理教学查房：二护理行政查房：1.院级护理行政查房：2.科级护理行政查房：3.护理单元护理行政查房：四、个案护理查房的概念概念：针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目的病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。个案护理查房的目的分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理基础护理、专科护理落实情况结合病例学习护理新动态、新业务、新技术个案护理查房的流程(1)主查护师说明查房目的。(2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。(3)护理体检：主查护师根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。(4)评价与指导：主查护师依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。查房的时间每次约1小时介绍案例10分钟护理评估20分钟讨论20分钟小结10分钟查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人沟通，取得同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3）护士准备：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所需用品，病历。查房的形式床边形式（1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师低年资护师护士进修护士实习护士。查房站位主查者考核者高年资护师主管护师低年资护师责任护师进修实习护士患者汇报病史基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；汇报病史入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求掌握病史）。分析与讨论1、主查护师对责任护士或实习护士汇报的病史、体格检查，逐项核对，发现错误予以纠正。2、结合责任护士汇报的病史、体检等收集的资料进行整理，从病人的生理、心理、社会等方面进行分析。3、讨论责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。提问与总结主查护师提问责任护士与病人病情有关的问题。主查护师综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房的内容。2、充分体现以病人为中心的思想。3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。4、主查护师注重自身业务素质的提高。效果通过业务查房促进了服务理念的转变；增加护士运用护理程序的能力；提高各级护士的业务素质；完善护理查房的监督评价体系；有利于护理质量提高及护理人才的培养；推广应用新业务、新技术；解决问题1、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。2、了解病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。3、澄清一些护理上困惑的问题。4、了解与本疾病相关的研究新进展。责任护士汇报(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。(4)需要查房解决的问题。(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。(6)病人提出的问题。(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。骨一科护理查房个案患者：王茂峰疾病名称：股骨颈骨折责任护士：张建华查房时间：2014年2月20日查房目的1.掌握股骨颈骨折及空心钉内固定术的相关知识及护理2.防止术后并发症的发生3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果病情介绍患者王茂峰，男，48岁，主诉“外伤致右髋部肿痛，活动受限3小时余”来诊，于2014年2月13日来我院就诊，X片报告：右股骨颈骨折。以“右股骨颈骨折”为诊断收住我科。.T:36.7℃P:78/minR:19/minBP:117/72mmHg；患者神志清楚，精神差，心肺腹查体未及明显异常。查患者右髋部局部压痛、叩击痛明显，屈伸、内收外展、旋转活动明显受限。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨证：气滞血瘀。病情介绍既往体健，无过敏史。辅助检查：X线片示：右股骨颈骨折诊断：右股骨颈骨折处理：患者择期行右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。治疗经过患者于2014年2月14日15:30在连硬外麻醉下行“右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”，于17:30术后安返病房。遵医嘱术后给予二级护理，暂禁食水，患肢保持外展中立位，丁字鞋固定，静点预防感染等对症支持治疗。查右下肢末梢血循环良好，嘱其卧床休息。23:30遵医嘱改为普食。术后第一天拔除尿管。解剖(Anatomy)股骨头股骨颈大粗隆小粗隆股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起股骨颈骨折易发因素老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起儿童及中青年需承受较大暴力引起平地滑倒下肢突然扭转床上跌下车祸高处坠落病因（Pathogenesis）骨折线部位越高，血运的破坏越严重！头下型经颈型基底型囊内骨折囊外骨折分类---按部位临床表现1.畸形2.疼痛3.肿胀4.患肢轻微短缩、外旋5.活动功能障碍非手术治疗方法：牵引与固定适用于：无明显移位、外展骨折、“嵌插”型患者不能耐受手术。牵引或丁字鞋固定：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。手术治疗1.闭合复位内固定术：如空心钉内固定。2.切开复位内固定术：3.人工髋关节置换术：分为半髋、全髋关节置换。空心钉内固定治疗空心加压螺钉二、术后护理体位护理移位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因此准确的保持患肢外展中立位，是防止移位的关键。术后给予平卧位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋。可在双腿间放置梯形枕，禁止翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。外展中立位丁字鞋固定术后常见并发症骨折再次移位下肢深静脉血栓及肺栓塞伤口感染压疮肺部感染泌尿系感染便秘护理问题及措施P1:疼痛P2:焦虑P3:潜在并发症：骨折移位及下肢、深静脉血栓形成、肺栓塞P4:有感染的危险P5:躯体移动障碍P6:知识缺乏护理问题1：疼痛：与骨折及手术有关护理目标：患者在疼痛时能及时得到缓解护理措施：（1）、评估患者疼痛的程度。（2）、患肢保持外展中立位。（3）、进行各种治疗操作时动作轻柔。（4）、告知患者放松分散注意力。（5）、遵医嘱给予止痛药物。护理问题2：焦虑：与疼痛、活动受限、担心术后预后、环境的改变有关护理目标：病人情绪稳定。护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。护理问题3：潜在并发症：骨折移位、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞护理目标：患者不发生骨折移位、下肢深静脉血栓及肺栓塞护理措施：1、患肢摆放体位合理，注意观察患肢肿胀程度及末梢血运变化，发现异常及时告知医生处理。2、密切观察患者生命体征及精神情况，注意保暖、止痛。3、麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢向心性按摩，同时进行患肢股四头肌静态舒缩及踝泵运动。4、遵医嘱合理运用活血药物，注意观察药物不良反应。护理问题4：感染危险：与伤口感染有关护理目标：患者不发生伤口感染护理措施：1、严格执行无菌操作，预防感染。2、密切观察患者体温情况。3、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知医生，给予换药。4、遵医嘱合理应用抗生素。护理问题5：躯体移动障碍：与限制卧床患肢制动有关护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，不出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可以进行适当活动。护理措施：1、常用物品置病人床旁易取到的位置，协助做好生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部分自理活动。2、预防压疮，防止组织长时间受压，指导每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩；改善营养，留心观察。4、鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁干燥，留置尿管者，每日两次尿管护理，预防泌尿系感染。5、鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定时给患者有效叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。6、多食新鲜蔬菜水果，易消化的低盐低脂饮食，常顺时针按摩腹部，预防便秘，必要时给予甘油灌肠剂灌肠。护理问题6：知识缺乏：缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合.护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力.用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重要性。2.告诉病人有关骨折的用药注意事项和饮食.3.应向患者及其家属详细讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。护理效果评价患者住院期间未发生骨折移位、下肢静脉血栓、无感染、无压疮、无便秘。如何协助患者翻身？股骨颈骨折术后的功能锻炼一目的：术后功能锻炼，促进患肢功能恢复及改善局部血液循环；防止肌肉神经粘连，增强肌力，防止肌肉萎缩。股骨颈骨折锻炼的方法术后肌力训练是关节置换术后功能锻炼的重要内容，术后应即刻进行股四头肌的静止收缩，踝关节的背伸趾屈等运动。术后第1天股四头肌的锻炼：将下肢伸直，收缩大腿肌肉，每次维持5-10秒钟然后放松，逐渐增加活动度，直至略感疲劳为止。足部运动：逐步屈伸足踝部，可每5分钟或10分钟做一个疗程。旋转动作：活动踝部先向另一足转，再向反外转，每日数次，每次5个完整动作。术后第3天卧床屈膝：把足底贴在床面上，滑动屈膝，把后跟向臀部靠，可反复做，但下肢不可内旋，每天3-4次，每次10下，注意不可过度屈髋，运动由被动、主动加辅助、完全主动的顺序逐渐过渡。出院指导由于股骨颈骨折空心钉内固定术后需防止骨折移位、感染等并发症，为确保疗效，促进骨折愈合，减少并发症，特作如下指导：（1）饮食：可以分为三期，早期以清淡为主，中期以补钙为主，后期以补虚为主。（2）体位：为防止植入的空心钉退出、骨折移位，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。（3）日常生活：避免早期下地负重，3月后开始拄拐下地不负重锻炼，半年后骨折愈合后逐步负重锻炼。避免摔倒、扭伤。