项痹病的中医临床路径及诊疗方案

骨伤科中医临床路径—91—项痹病的中医临床路径及诊疗方案国家中医药管理局医政司（二○一○年版）项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。2．疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3）康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型：风寒痹阻证血瘀气滞证痰湿阻络证肝肾不足证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天。（五）进入路径标准骨伤科中医临床路径—92—1．第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD编码:BGS000、ICD-10编码:M47.221+G55.2*）的患者。2．门诊治疗疗效不佳者。3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片（2）血常规、尿常规、便常规（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉（4）心电图（5）胸部透视或胸部X线片2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。（八）治疗方法1．手法（1）松解类手法（2）整复类手法2．针灸疗法3．牵引疗法4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。5．辨证选择口服中药汤剂风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。骨伤科中医临床路径—93—痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。气血亏虚证：益气温经，和血通痹。6．物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。7．运动疗法8.其他疗法9．根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（九）出院标准1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2．日常生活能力基本恢复。3．没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。骨伤科中医临床路径—94—时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3-7天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□实施手法等治疗措施□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医临长期医嘱□专科护理常规□中医辨证治疗□牵引疗法□物理治疗嘱时医嘱□血、尿、便常规□颈椎X线片□血糖及其他必要生化检查□心电图□胸透或胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□松解类手法□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法临时医嘱□对症治疗□实施中药调理长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□松解类手法□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法□其他疗法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征的监测□治疗前中医情志疏导、健康教育□饮食指导□安排并指导陪护工作□晨晚间护理、夜间巡视□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名二、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型）（TCD编码:BGS000、ICD-10编码:M47.221+G55.2*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天实际住院日：天骨伤科中医临床路径—95—时间年月日（8-15天）年月日（16-20天）年月日（出院日第21天）主要诊疗工作□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□松解类手法□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法□其他疗法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□松解类手法□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□运动疗法□康复疗法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□协助办理出院手续□送病人出院。□交代出院后注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名骨伤科中医临床路径—96—项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1．急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2．缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3．康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1．风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2．血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3．痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4．肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5．气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法1．松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3～5分钟。（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹骨伤科中医临床路径—97—脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部,一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2～3分钟，可反复3～5次。（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3～5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。（5）拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2～5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2.整复类手法（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法1.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。2.灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。骨伤科中医临床路径—98—（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）辨证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2．血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3．痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。（七）运动疗法1．颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。2．现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、