女性盆底功能障碍

女性盆底功能检测及康复治疗PFD康复治疗的定义及意义女性盆底康复治疗（PFR）系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。意义①预防盆底支持结构的缺陷与损伤。②改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛等。③巩固手术治疗或其他治疗的疗效。PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）PFD的诊断步骤在进行康复治疗各种技术前，必须进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、卫生方式、孕产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确盆底功能障碍的类型。1．确定有无尿失禁2．确定有无盆腔器官脱垂3．了解肛门、括约肌功能状况4．了解盆底神经功能状况5.疼痛诊断（一）病史询问1．应详尽询问病史，并重视病人的主诉；也可采用问卷的方式，以提高问诊的客观性和准确性。询问应该尽可能地全面和详细，同时应该注意如下要点：①注意有无慢性呼吸系统疾患、习惯性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况；②既往孕产史，分娩方式、难产情况、最大胎儿体重。③出现的症状的病程长短、与分娩的关系。④生活方式和卫生方式。⑤有无盆腔手术史，及与盆底功能障碍的关系。盆底疾病的病史采集及体格检查（一）病史询问2．阴道肿物脱出的症状、伴阴道排液、有无反复发作的泌尿系感染、排尿困难、排便困难等。3．有无会阴部疼痛。4．性功能状况：有无性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等，性生活质量问卷。5．连续3天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度。临床体格检查通过体检、盆底肌电诊断、盆底功能检测进一步诊断和鉴别诊断及判定程度。1．正常盆底：会阴中心腱张力良好；肛门反射存在；外阴阴毛分布正常；尿道口无红肿；阴道通畅，黏膜红润，白色分泌物量少，阴道口紧闭；宫颈正常大小，光滑，无赘生物；子宫正常大小，无压痛；附件未扪及异常。2．有关尿失禁的体格检查及特殊检查：通过体格检查进一步确定是否存在尿失禁；体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察；注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）；重视泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；测定残余尿及尿常规检查；3.盆底器官脱垂的检查分以下四步第一步：了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第二步：了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第四步：POP评分Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996POP-Q评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值POP-Q分度标准POP-Q具体标准分度解剖描述定位描述0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长－2）cm4．会阴中心键：弹性、疤痕情况5．特殊诊断试验：如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护垫试验等6．腰骶部检查：A．肛门括约肌静息张力B．肛门主动收缩C．会阴皮肤灵敏度检查D．腰骶神经根检查（如肛门反射和球海绵体反射）E.骶尾关节检查7．肌肉检测：盆底深层肌肌力测试盆底肌肉肌力分级用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。1级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。2级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。3级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。4级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次5级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上实际操作医师将中指和食指放在阴道内后穹窿，后退1.5cm处6点钟位置，使用手指按压盆底深层肌肉群的方式，促进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒盆底肌纤维类型Ⅰ类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70%耻骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌盆底深层肌纤维Ⅰ类肌力↓的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿Ⅱ类肌力↓的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频盆底肌肌力下降的临床表现电诊断：电刺激+生物反馈：测定两侧和深浅肌力、疲劳度、压力张力计：测定肌肉压力和张力程度盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（kegel训练）•1948年由ArnoldKegel首次提出•有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量•可用手法操练•为最传统的非手术治疗方法盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果盆底肌肉训练（kegel训练）目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复无副作用及并发症盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%1类纤维生物反馈2类纤维生物反馈生物反馈治疗阴道直肠压力球囊阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用（Electrostimulation）•唤醒本体感受器•肌肉被动锻炼•抑制膀胱逼尿肌收缩•镇痛•促进局部血液循环盆底电刺激原理及方法原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度方法：每次20-30分钟1周2次6周为1疗程盆底电刺激34%完全治愈，32%明显改善GallowayNT，1999治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%YasudaK，1999生物反馈+盆底电刺激挪威3198例报道：家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合61%治愈，29%明显改善IndpekvamS，etal.2001电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者生物反馈+盆底电刺激治疗方案推荐绝经前：每次30分钟疗程10次每周2次，共5周绝经后：每次60分钟疗程20次每周2次，共20周盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器是1985年Plevnik介绍的加强盆底肌的方法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从20～70g不等，或重量相同直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出。盆底康复器常分5个重量级，编号为1到5，重量逐步增加。它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是1级，就用1号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1min，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次15min，每天1次，持续3个月，80%的患者可获成功。阴道哑铃放入阴道内，利用康复器的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的。如何增加治疗效果患者治疗的主观愿望使治疗更为方便---家用治疗仪医师、训练师的作用良好的沟通适时的鼓励心理辅导