女性盆腔解剖及TVT,TVT-O治疗女性SUI

女性盆腔解剖及TVT/TVT-O治疗女性SUI盆底女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉与筋膜组成，有尿道、阴道、直肠贯穿其中。盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经构成复杂盆底支持系统，承托并保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底结构由外向内三层：1、外层即浅层筋膜与肌肉浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌2、会阴隔膜3、盆底肌一对肛提肌，一对尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持结构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。尾骨肌协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。盆底结缔组织1、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜2、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜3、盆脏筋膜直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带盆腔脏器1、子宫子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带2、子宫附件卵巢、输卵管3、阴道、直肠、膀胱、输尿管盆底支持系统•1、盆底肌分上、中、下三层•上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门的双重做用）•中：肛管纵形肌（协助打开排尿通道）•下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）•2、盆底结缔组织发挥支持作用的结缔组织，包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜盆腔脏器括约系统•1、尿道括约系统以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段•近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有重要意义。•中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括约功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。•远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。•2、肛门括约系统髂骨耻骨坐骨闭孔骨盆（前面观）后外侧角前内侧角闭膜管闭孔膜闭孔动、静脉和神经坐骨直肠窝前隐窝髂总动脉髂内动脉闭孔动脉臀上动脉臀下动脉无张力尿道中段吊带术治疗女性SUI背景•尿失禁是女性最常见的慢性病之一发病率：国际报道11%-57%国内报道18%-53%老年妇女37%-70%压力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常见的类型占总数：40%-50%•压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。•症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。•尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。较明确的相关因素•一、年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高•二、生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性•三、盆腔脏器脱垂：两者常伴随存在•四、肥胖：肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率•五、种族和遗传因素：可能相关的危险因素•（1）雌激素：质疑•（2）子宫切除术：尚无足够的循证医学证据•（3）吸烟：争议•（4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据•（5）其他可能的相关因素：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等女性尿控的生理机制•正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂的相互作用完成。•尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超过膀胱内压，才能保持尿液不流出。•正常尿控机制主要由下面几方面维持：•1、尿道黏膜的闭合作用•2、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用•3、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构非手术治疗：（一）保守治疗：高度推荐：盆底肌训练推荐：减肥可选：戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗非手术治疗：（二）药物治疗：作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂可选：丙咪嗪β-肾上腺素受体拮抗剂β-肾上腺素受体激动剂雌激素手术治疗：•主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术手术治疗：（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等手术治疗：（二）推荐1、Burch阴道壁悬吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。2、膀胱颈吊带(Sling)术原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。手术治疗：（三）可选术式•Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术•针刺悬吊术•注射疗法•人工尿道括约肌•阴道前壁修补术无张力尿道中段吊带术手术路径1、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC术2、闭孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-O经阴道无张力尿道中段悬吊带术（tensionfreevaginaltape,TVT）1.减少手术时间2.减少住院时间3.减少并发症4.恢复快5.减少费用TVT适应症•适应于以下原因引起的女性张力性尿失禁–尿道过度活动–尿道括约肌损伤TVT禁忌症•怀孕病人•未完成发育的病人•计划要怀孕的病人TVT手术•穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上1cm，中线处旁开1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。•去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧1cm处。•预防膀胱损伤方法：1、穿刺前充分排空膀胱。•2、穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔风险。•3、术中弧形钢针走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道位置。TVT产品系列•TVT网带•推针器•导引杆Prolene网带TVT网带•长45公分,宽一公分的网带,成分为聚丙烯•网带的两侧边有特意编制的毛刺,增加其在腹壁中的摩擦力,将带子固定在腹壁中•外面包有一层塑料套,塑料套在中间分开•网带的两头分别为长30公分,直径为5毫米的针.手术中,针通过阴道前壁切口,带着网带穿过腹壁,使其置于尿道中段下•网带的网眼大小适中,术后结缔组织会长在网眼中,加强盆底的组织推针器推针器•推针器的方形头部结在针的方形尾部,手术中,术者的手握住推针器的T形手柄,帮助针顺利穿过腹壁导引杆导引杆•导引杆在手术中的作用主要是推开膀胱,防止穿针过程中产生膀胱穿孔•它从18号导尿杆进入膀胱,从左侧穿针,就将膀胱推向右侧,反之亦然TVT术前准备•手术介绍•病人手术风险–血肿–感染–膀胱穿孔–尿潴留–排斥反应•复原•期望•术前抗生素•停止使用抗凝剂手术需要的器械•阴道重锤/拉钩•弯剪-分离•蚊式钳-钳住塑料套,抽出•长的硬膜外针头-局麻•膀胱镜-观察膀胱情况•18号(单枪/双枪)导尿管手术过程•病人准备•切口•分离，穿针，放置网带•网带松紧度调整•结束手术病人体位•截石位，膝盖与耻骨联合平行•插18号导尿管,排空膀胱麻醉•局麻+静脉加强•骶麻或全麻切口•阴道前壁–在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口•腹部–在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个0.5cm-1.0cm切口•两切口相距最宽4-5公分•在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口–在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个0.5cm-1.0cm切口，两切口相距最宽4-5公分阴道前壁分离在尿道旁和尿道下进行钝性分离插入TVT导引杆推入TVT网带•通过阴道切口推入•针头指向髂骨•绕过耻骨•从腹壁切口出膀胱镜•针穿过后,使用膀胱镜确保膀胱完好•将膀胱注液后使用膀胱镜膀胱穿孔膀胱穿孔第二根针的穿入•重新插导尿管,排空膀胱•重复第一次穿针的步骤•确保网带没有扭转•再次使用膀胱镜•针从腹壁切口拉出调整网带•在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳•拉腹壁端的网带,直到网带贴住剪刀•将针剪去•先不要拉出塑料薄膜腹压测试•膀胱注液250毫升•取出尿道下的剪刀/或止血钳•取下阴道重锤•要病人用力咳嗽•调整网带松紧度–调整松紧度时,剪刀要置于网带和尿道之间初步腹压测试器械放置在网带和尿道间,调整网带完成手术•抽出塑料薄膜•剪去腹壁上多余的网带•缝合皮肤和阴道粘膜切口•排空膀胱•取出导尿管出院前的术后评估•出血/血肿•餐饮•排尿术后要求•3-4天抗菌素•限制活动-驾驶-锻炼-性生活-工作随访•3weeks•6months•Yearly并发症及其治疗方法•尿潴留•膀胱穿孔-使用膀胱镜确认-取出针,重新穿-导尿管留置1-2天•阴道出血/后腹膜血肿-保守治疗-阴道填塞-引流•感染-抗生素-口服/静脉用药•尿失禁是严重的健康问题，但一般病人不知道可以用手术方法治愈•TVT手术是一种有效而微创的手术•TVT手术有一定的技术难度，建议在独立操作手术以前先协助有经验的医生做几例注意事项•不要进行抗凝治疗•没有尿路感染•要有一定膀胱颈悬吊术的经验•用最小的张力在尿道中段下放置TVT网带•使用膀胱镜观察确保膀胱完好•注意盆腔结构,避免组织损伤•出院前观察是否有耻骨后血肿经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（tensionfreevaginaltapeobturator,TVT-O）“TVT-O术”是由比利时DeLeval医师将原有TVT吊带术加以改良，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱的耻骨后间隙路径疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。并发症：基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等谢谢！