肛肠科常见病的手术治疗

肛肠科常见病的手术治疗北京中医药大学东直门医院赵宝明教授一、混合痔1.中医外科固脱法：采用高位悬吊四点扇形注射固脱的方法固定直肠粘膜，首先从上端源头控制脱垂；下端以齿线上痔体加强注射固定肛垫，防止痔的脱垂。2.PPH术3.外剥内扎术4.固脱法与PPH手术联合应用是临床综合治疗重度痔、直肠粘膜松弛和直肠前突的新方法。即三位一体联合术式。（2001年.北京赵宝明等）三位一体联合术式消痔灵注射区环形切除吻合区肛垫齿线二、肛漏、肛周脓肿中医挂线法：是中医特色疗法，我科自2001年起对挂线疗法治疗肛瘘的疗效和安全性进行了多中心的随机对照研究，结果表明挂线疗法具有疗效确切可靠，术后肛门控制功能好，安全性高等特点。肛瘘治愈率在95％以上，复发率在10％以下，肛门功能优良率在95％以上。三、排便障碍排便障碍结肠慢传输型出口处梗阻型盆底疝直肠前突直肠粘膜内套叠耻骨直肠肌综合症盆底腹膜疝(小肠、乙状结肠疝）子宫切除后会阴疝闭孔疝骶前及骶椎管肿瘤（一）慢运输型便秘(STC)手术适应证具备以下5点：(重型)①有明显结肠无张力的证据②无出口处梗阻③肛管有足够的张力④临床无明显的焦虑，忧郁及其它精神异常⑤无肠道运动失调，如肠易激综合征结肠冗长手术方法①全结肠切除(TAC)+回直吻合术（IRA）②次全结肠切除+盲乙吻合术(CSA)③次全结肠切除+回乙吻合术（ISA）④(TAC)+回肠贮袋造瘘术⑤(TAC)+回肠贮袋成形+回肠肛管吻合术（二）直肠前突（RC）手术方法①经直肠修补和阴道修补两类。有效率74％－94％(1.5cm前膨出一般不需手术治疗)。②消痔灵注射，采用粘膜区前壁柱状3点注射法。③前壁粘膜结扎法。中药灌肠抗感染。（三）直肠内粘膜套叠（IRP）手术方法①消痔灵肛垫强化注射法②胶圈套扎术③经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术④经腹直肠固定术⑤Delorme手术（环状切除直肠内脱垂的粘膜,同时修补直肠前突及切除内痔）⑥注射切开缝合术。（2004年.北京韩宝等）⑦三位一体联合术式。（四）耻骨直肠肌综合症（PRS）手术方法①耻骨直肠肌部分切除术②改良耻骨直肠肌松解术③耻骨直肠肌综合征强力挂线快速松解术（2000年.上海俞宝典等）（五）盆底疝从解剖部位及疝内容物可以分为：①盆底腹膜疝②子宫切除后盆底疝③闭孔疝(临床上较少见)盆底腹膜疝：指发生在直肠与阴道之间的直肠生殖陷凹或称Douglas窝的盆底疝。是导致直肠排空障碍型(功能性出口处梗阻型)慢性便秘的重要原因之一。盆底腹膜疝发病机制：①盆底腹膜过度松弛②阴道后壁上部筋膜支持结构损伤③盆底腹膜扩展至直肠前壁而形成疝囊子宫切除后盆底疝：指子宫切除后盆腔扩大、内容增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹疝入,形成盆底疝。子宫切除后盆底疝发病机制：①子宫切除后并发症②阴道穹隆未固定于冠状韧带和子宫骶韧带③Douglas陷凹未封闭闭孔疝：在临床上较少见,诊断困难,多表现为小肠梗阻，肠梗阻可为急性或间歇性的,老年人易发生肠绞窄,其中约半数需行肠切除,较少导致慢性便秘。盆底疝导致便秘的机制：疝内容物对直肠前壁的压迫,致使直肠前壁封闭了肛管上口,阻碍了粪便的排出,且愈用力排便,疝内容物对直肠前壁的压力愈大,粪便排出愈困难。（一）(二)疝内容将直肠挤压至骶骨表面,使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以上,而不能排出。(三)乙状结肠系膜过长，乙状结肠冗长,当其疝入后可能使乙状结肠扭曲成角导致粪便不能通过。手术方法：①纠正其异常的解剖部位②关闭盆底腹膜的缺损③加强修补盆底，抬高直肠生殖陷凹女性达子宫骶韧带下1-2cm，男性在膀胱颈水平恢复其正常位置。④对子宫切除后盆底疝可采用经阴道的手术,其原则是分离并高位结扎疝囊,用子宫骶韧带、直肠阴道隔组织和两侧肛提肌边缘行疝修补术,经阴道操作损伤较小。若伴有直肠前突应同时予以修补。⑤对合并直肠全层脱垂者同时行直肠悬吊或固定术，手术方法仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，单或双侧悬吊直肠于骶骨岬。⑥对合并乙状结肠冗长者，可同时行乙状结肠切除术，防止乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过。⑦对合并子宫脱垂或后倾位，可将子宫于前倾位固定。四、直肠癌1.全直肠系膜切除术（TME手术），同时行自主神经干保留术（ANP）即保留腹下神经丛、腹下神经、骨盆内脏神经和盆神经丛，切断这些神经干到直肠系膜和直肠的所有分支，以最大限度保留盆腔脏器功能。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,适用于癌肿下缘位于腹膜反折以下。切除范围包括乙状结肠下部、全部直肠、肠系膜下动脉及周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪和肛门周围5cm直径的皮肤及肛门括约肌，在左下腹行乙状结肠造瘘术。3.腹腔镜下直肠癌切除术，具有局部创伤小、全身反应轻、减少手术过程中对脏器被膜的损伤和脏器功能干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连少等优点。4.化学治疗、放射治疗和中药治疗。五、溃疡性结肠炎1.中药内服治疗：中医认为本病总属本虚标实。首先辨明虚实，标本主次。急性期以标实为主，当辨湿、热、气滞的偏盛；缓解期以本虚为主，但多虚实错杂，当辨明主要病变脏器的虚实。2.同时配合中药保留灌肠治疗。谢谢各位专家！