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肝功能不全的营养支持•肝脏是人体最重要的代谢器官，参与体内近500种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预后1、肝功能不全患者代谢特点一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位1）、合成、储存糖原2）、氧化分解功能3）、糖异生及转化为其他非糖物质4）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力下降，极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织细胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰岛素—高糖血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。二、脂类在肝中的代谢•（一）、肝脏是合成、储存、转运、分解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有助于脂肪的消化吸收。（二）肝功能不全：•1）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂肪酸浓度升高。•2）、磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。•3）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝硬化，常为血清胆固醇升高。三、氨基酸在肝脏中的代谢•（一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝脏共给周围组织氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。•（二）、肝功能不全：•肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，严重的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对AAA的利用和代谢障碍，血清AAA比例明显升高。•比例的失调造成两类氨基酸在竞争同一载体通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，AAA进入脑量明显增加，已知AAA是生理性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床出现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经抑制作用。2、肝功能不全患者营养不良的诊断一、营养不良及其分类•（一）、定义：•（广义）任何一种营养素的失衡，包括营养过剩和营养不足。•（狭义）针对外科住院病人，通常是指蛋白质热量营养不良（PEM）。（二）、PEM的分类•1）、成人干瘦型（adultmarasmas)•2）、低蛋白血症型（kwashiorkor）•3）、混合营养不良（mixedmarasmas）二、症状和体格检查（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛发脱落、水肿等，无特异性。（二）、体格检查：1）体重：A体重改变（%）=[通常体重（kg）—实测体重（kg）]÷通常体重（kg）*100%通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。表1-1体重变化的评定指标时间中度体重丧失重度体重丧失1周1%——2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%B体重指数（bodymassindex,BMI）：•BMI=体重(kg)/身高2(m2)。BMI被认为是反映PEM的可靠指标。表1-2BMI的评定标准•等级BMI值•肥胖Ⅲ级40•肥胖Ⅱ级30-40•肥胖Ⅰ级25-29.9•正常值18-25•PEMⅠ级17.0-18.4•PEMⅡ级16.0-16.9•PEMⅢ级16•2）皮褶厚度：•A三头肌皮褶厚度（TSF）•N：男8.3mm，女15.3mm•B肩胛下皮褶厚度•C髋部与腹部皮褶厚度•3)上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）三、实验室检查•（一）血浆蛋白•1）、血浆白蛋白（ALB）35-50g/L。血浆白蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率有关，持续的低白蛋白血症被认定为是判定营养不良的可靠指标。•2）、血清前白蛋白（PA）肝功能不全时，合成减少，作为营养学指标不如其它生化指标•3）、血清转铁蛋白（TFN）•4）、血清视黄醇结合蛋白（RBP）•5）、纤维结合蛋白（FN）、（二）、氮平衡的计算•氮平衡是评价机体蛋白营养不良的最可靠与最常用的指标。•NB=（Nintake）—（UN+FN+IN+NPN+BFN）•=（Nintake）—1.25UN（三）、肌酐身高比（CHR）•CHR=24小时尿肌酐量（mg）/身高（cm）•N：男6.2mg/cm女4.0mg/cm低于指标，说明存在营养不良。（四）、肌酐身高指数（CHI）•连续保留三天24小时尿液，取肌酐平均值与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。评定标准：90%为正常，80-90%表示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中度缺乏，60%表示重度缺乏。（五）、血浆氨基酸谱•正常EAA/NEAA2.2•2.0，轻度营养不良•1.8，中度营养不良•1.5，重度营养不良（六）、免疫功能评价•A总淋巴细胞计数（TLC）•正常20＊108•轻度：12—20＊108•中度：8—12＊108•重度：8＊108•B皮肤迟发超敏反应（SDH）(5mm)四、诊断•（一）、主观全面评定(subjectiveglobalassessment，SGA)Detskey等于1987年提出。表1-3SGA的主要内容及评定标准•指标A级B级C级•1、近期（2周）体重改变无/升高减少5%减少5%•2、饮食改变无减少不进食/低热量流质•3、胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重轻微恶心、呕吐•4、活动能力改变无/减退能下床活动卧床•5、应激反应无/低度中度高度•6、肌肉消耗无轻度重度•7、三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少•8、踝部水肿无轻度重度•上述8项中至少5项属于C或B级者，分别定为重或中度营养不良（二）微型营养评定（mininutritionalassessment,MNA）•评价内容：•1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；•2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况）；•3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否饮食障碍等；•4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。•各项评分标准计分并相加。•分级标准：MNA≥24，营养状况良好；•17≤MNA≤23.5，存在营养不良的危险；MNA17，有确定的营养不良（三）预后营养指数（prognosticnutritionalindex,PNI•PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20（TFN）—5.80(DHST)•DHST表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径5mm者，DHST=2；5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=0）•评定标准：PNI30%,存在轻度手术危险性；40%≤PNI50%，存在中度手术危险性；PNI≥50%，手术危险性极大。•（营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必要时可请会诊）4、肝功能不全患者营养不良的治疗•一、营养支持的适应症：•A、原来没有肝功不全，在PN治疗中或因PN的问题，或因疾病的发展，出现了肝功不全。•B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。•C、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除术，复杂的门脉高压症手术等。•D、肝移植手术，不论原来有无肝功能不全（多数情况下有肝功能不全）.•E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不足的患者二、营养大袋的配制•（一）能量的补充：•1、能量的需要量：对肝功不全围术期病人，能量补充应因人因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和各重要脏器功能为原则，合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内，以利病人尽快恢复。能量需要量=BEE*活动系数*体温系数*应激系数•BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)—3.43A(岁)—112.4*性别（男=0，女=1）•活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3•体温系数：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4•应激系数：用以补正不同疾病状态下的BEE表1-4不同疾病时的应激系数•疾病应激系数•中等程度饥饿0.85-1.00•术后(无并发症)1.00-1.05•癌症1.10-1.45•腹膜炎1.05-1.25•严重感染/多发创伤1.30-1.5502、PN非氮能量制剂的成分和补充量•1）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖，如25%的葡萄糖输液，肝功能不全病人因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热卡量要达到50%以上。•2）脂肪乳剂的补充：避免用短链（加重肝昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量，避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg计，总量不超过供应热量的40%，需24小时均匀地进入PN通道（输入时间至少要超过5小时），对于Ⅲ、Ⅳ级肝昏迷病人，运用脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较合适的制剂是德国贝朗公司生产的10%和20%的力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引起脂肪浸润而加重肝损害。3、能量补充的注意点•1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对术后肝功能的恢复有益。•2）监测动脉血酮体比率AKBR（arterialketobodyratio）•3）低钾血症。•4）提倡低热量肠道外营养或不控制的摄入不足（二）氨基酸的补充：1、氨基酸的补给量：按氮热比1:100~150给予。提供能量大约占总热量的10~20%。•2、氨基酸市售制剂：•1）、静脉注射复方氨基酸（15HBC）•本品由15种氨基酸组成，氨基酸含量为6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%，但是严重的肝肾功能衰竭患者禁忌使用；•2）、静脉注射复方氨基酸（3H），其成分为L-亮氨酸，L-颉氨酸，L异亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含量，促使芳香族氨基酸减少，改善肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进蛋白质合成。•3）谷氨酸和精氨酸制剂：•谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸→谷氨酰胺→阻止肠粘膜萎缩→阻止细菌通过）。精氨酸能促进尿素合成，降低血氨水平；还能强化机体免疫能力。3、补充氨基酸的注意点•1）保持适宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化•2）氨基酸的入量不宜过多或过少。过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加，加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆积•3）注意特殊氨基酸的用量•4）避免应用含硫氨基酸（三）静脉高营养的肝胆并发症•1、肝酶谱异常：PN治疗后6天左右即可出现血浆AKP，GOT，GPT升高，长期酶谱升高，可导致慢性肝炎。•2、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造成•3、胆囊炎、胆结石•4、肝纤维化和肠功能衰竭•（四）外源蛋白的补充：肝硬化病人，门脉高压症常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血浆白蛋白的合成障碍。因此，低血浆白蛋白血症是常见并发症，白蛋白低，加强腹水的产生，同时易导致组织水肿，包括肝本身的水肿，从而加重肝功不全。所以这种病人在术前术后都应积极补充白蛋白，目的不是为了营养，而是为了对付腹水。运用剂量和次数视实际情况而定。举例•患者男性，50岁，身高180cm，体重55kg，诊断：1肝癌；2肝硬化；3肝功能Ⅱ级。肝切除术后第二天，胃肠营养困难，拟行胃肠外营养。•体检：卧床，配合困难，全身营养状况差，体温38℃,腹部和切口无明显的感染症象，TSF=7.0，踝部轻度水肿。•化验检查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，术后第一天氮平衡=-1