肝功能化验单异常看儿童肝脏及其他疾病

中国实用儿科杂志2012年3月第27卷第3期肝脏是人体内具有多种生理功能的器官。儿童时期肝脏储备功能发育尚未完善，患病时易合并肝功能障碍。因此，肝功能化验是临床最常做的检查之一，属疾病诊疗常规检查项目。另外，肝脏富含多种生化代谢酶如丙氨酸转氨酶等，肝细胞病变时，会释出至血液循环，故可用以反映肝细胞受损情况。一般医院的肝功能生化检测包括如下项目：反映肝细胞损害的酶学检查——丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转移酶（AST）；提示胆汁淤积的血清总胆红素（TB）、间接胆红素（DB）和直接胆红素（IB）测定，血清胆汁酸及碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT或GGT）和5’-核苷酸酶（5’-NT）；反映肝细胞合成功能指标，如血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）等。但是肝功能生化检测异常有时提示的不仅仅是肝功能异常，亦可反映出其他器官疾病。下面通过几个临床典型病例，了解如何通过化验单评估儿童肝功能异常。病例1.患儿男，6岁。因“反复发热2周”入院，病来进食差，偶有恶心呕吐。查体：精神状态可、神清，皮肤无黄染，颈部可触及几个花生大小肿物，有轻触痛，双眼睑轻度水肿，心肺未闻及异常，腹软，肝肋下2cm，脾肋下2.5cm，质软。外院就诊时发现肝功能异常，遂就诊于我院。化验单：肝功能：ALT304U/L（正常参考值0～40U/L），AST147U/L（正常参考值5～34U/L），蛋白、胆红素及胆汁酸等正常。血清EBV-IgM抗体（+）。临床诊断：传染性单核细胞增多症（infectiousmononu-cleosis，IM），感染相关性肝炎。解读：小儿在呼吸道、胃肠道等感染时易合并肝功能损伤，比较常见的是ALT和AST升高。病原最常见的是EBV，因其为嗜肝病毒，IM时，约90%以上患者出现暂时性转氨酶升高；其他常见感染性原因还有肺炎支原体、衣原体感染等［1］。ALT旧称谷丙转氨酶（GPT），其作用是催化丙氨酸与α-酮戊二酸合成谷氨酸与丙酮酸。在各种酶试验中，ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。ALT主要存在于肝细胞内，其胞内与胞外浓度比高达5000∶1。因此，在感染等因素导致肝细胞变性和细胞膜通透性增加时，便会借助浓度梯度而逸出，进入间质液和血液循环。所以ALT是反映肝细胞损害最直接和最敏感的指标，并成为最重要的肝功能检查项目之一。有时，患儿尚无明显的临床表现和肝脏病理体征（肝脏肿大或质地异常）时，就可出现血清ALT升高。值得注意的是，ALT增高程度与肝细胞损害数量并不一定成正比。在感染相关性肝炎时，肝损害以细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过度产生ALT并从病变肝细胞内释出，使血清ALT水平显著升高。但在重症肝炎伴急性肝功能衰竭时，由于肝细胞在短时内坏死、凋亡，不再生成ALT，此时血清ALT可正常甚至降低，而血清中胆红素值却显著升高，出现“酶-胆分离”现象，这常常是肝坏死的前兆，提示预后不良。AST旧称谷草转氨酶（GOT），具有催化天冬氨酸和α-酮戊二酸合成谷氨酸和草酰乙酸的作用。AST在人体内分布广泛，肝脏浓度最高，还存在于心肌、骨骼肌和肾脏等组织。因此，AST不如ALT可以特异地反映肝细胞性疾病，只能作为反映肝细胞损害的辅助检查。临床上更多以AST/ALT比值变化来帮助判定病情。正常AST值略高于ALT，成人AST/ALT比值约为1.15。由于ALT主要分布在肝细胞的细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，当肝细胞变性和细胞膜通透性增加时，存在于细胞浆水溶相中的ALT最易逸出，而病变严重时，AST也从线粒体释放出来。所以在临床症状如黄疸出现之前ALT就可急剧升高，同时AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化时，AST升高程度超过ALT，故轻症肝炎时，只有血清ALT升高明显，AST/ALT比值下降；待重症肝炎时，AST比ALT更多释放，从而使比值上升。而对慢性肝病患儿，动态观察AST/ALT比值有提示预后的意义。病例2.患儿男，2岁。1d前入托常规体检发现ALT升高，值为692.6U/L。患儿生后1个月时曾因黄疸在外院化验肝功能及心肌酶谱均明显异常，治疗2周后复查肝功能明显好转，但心肌酶谱偏高。之后因生长发育如同龄儿未再复查。查体：精神状态可、神清，皮肤无黄染；心肺未闻及异常，腹软，肝脾肋下未及。双侧腓肠肌饱满，四肢活动自如，Gowers征（-）。化验单：肝功能：ALT556U/L，AST786U/L，余指标正作者单位：中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004电子信箱：[e-mail]化验单解读文章编号：1005-2224（2012）03-0229-003肝功能化验单异常看儿童肝脏及其他疾病吴捷，孙梅中图分类号：R72文献标志码：B··229ChineseJournalofPracticalPediatricsMar.2012Vol.27No.3常。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）21012U/L（正常29～200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）600U/L（正常参考值0～24U/L），CK-MB质量浓度314μg/L（正常参考值0～6.3μg/L）。肌红蛋白529.2μg/L（正常参考值0～105.7μg/L）。临床诊断：进行性肌营养不良症。解读：进行性肌营养不良症是一组病因不明、遗传性、进行性肌肉疾病。临床上以进行性加重的肌肉萎缩和无力为其主要特征。本病属性连锁隐性遗传，几乎影响均为男性儿童，发病年龄为5～6岁，在尚未出现明显临床征象前，也可检测到患儿血清中ALT升高，许多患儿因“肝功能异常”而被误诊为病毒性肝炎等疾病［2-3］。肌营养不良症患儿血清肌酸激酶异常增高，是诊断本病重要而敏感的指标，可在出生后或出现临床症状前已增高，在活动性肌病中，尤其是假肥大型肌营养不良患儿中，可显著升高达1000至数千甚至上万单位。血清肌红蛋白在本病早期及基因携带者中也多数显著增高。本例患儿在出生后即出现ALT和心肌酶谱异常，虽尚无明显临床表现，但这些酶学异常却逐渐加重。所以对ALT升高患儿如查不到感染等常见致病因素，又无肝脏病理体征，需注意同时检测心肌酶谱、肌红蛋白等其他指标以除外肌营养不良症。病例3.患儿男，3个月。因“周身皮肤黄染2.5个月”入院。患儿为第2胎第1产，于孕32周+6行剖宫产娩出，出生体重1.85kg。生后因早产和感染在我院新生儿病房住院，期间静脉营养17d。从生后十余天开始即出现周身皮肤黄染，给予熊去氧胆酸、退黄汤等药物治疗，住院共37d，黄染减轻出院。院外继续口服熊去氧胆酸及退黄汤10d，复查胆红素较前下降，但具体数值不详，遂停药。1d前于我院门诊复查肝功能提示黄疸加重入院。患儿近1周大便颜色浅黄，尿黄色深。查体：精神状态可、反应可，周身皮肤明显暗黄，巩膜黄染，心肺未闻及异常，腹软，肝肋下3cm，质Ⅱ度，脾肋下1cm，质Ⅰ度。化验单：肝功能：总蛋白56.2g/L（正常参考值60～83g/L），Alb27.2g/L（正常参考值35～53g/L），ALT84U/L，AST105U/L，TB113.5μmol/L，DB85.7μmol/L，IB27.8μmol/L，ALP604U/L（正常参考值40～375U/L），γ-GT（或GGT）264U/L（正常参考值9～64U/L），CHE12270U/L（正常参考值4000～11700U/L），血清总胆汁酸（TBA）104.2μmol/L（正常参考值0.5～10.0μmol/L）。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）19.3s（正常参考值10.5～13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）41s（正常参考值21～37s），纤维蛋白原含量（FIB）1.6g/L（正常参考值2～4g/L），凝血酶凝结时间（TT）24.0s（13.5～19.5s），D-二聚体（DD）147μg/L（正常参考值0～252μg/L），纤维蛋白原降解产物（FDP）0（正常参考值0～5mg/L）。血氨（AMON）61.3μmol/L。临床诊断：婴儿胆汁淤积性肝炎。解读：胆汁淤积是婴儿期肝病最常见的临床表现，活产婴儿发生率为1/2500～1/5000；其定义为病程超过14d的持续结合胆红素升高［＞34.2μmol/L（2mg/dL）或超过总胆红素的20%］［4］。其病因包括感染、胆管闭锁等胆管疾病、静脉营养或药物等毒性作用及遗传代谢病等。部分幼儿及年长儿在严重感染如EB病毒、支原体感染或应用一些药物后也可出现严重的胆汁淤积性肝炎。本例患儿病因考虑与静脉营养、感染和早产因素有关［5］。胆汁淤积的主要临床表现为皮肤黏膜黄染迁延不退，大便颜色变浅甚至白便，尿色深和肝大。肝功能化验单上除结合胆红素异常升高外，还可有血清胆汁酸升高和酶学异常。其中酶学异常主要表现为：由肝细胞毛细胞管面胞浆产生的血清浆膜酶如ALP、GGT和5’-NT等升高。IB对正常人体有一定毒性，须经过肝脏转化成为DB排出体外。肝脏疾病时此种代谢功能障碍会引起血中胆红素升高而致黄疸。故临床上可通过血中各种胆红素成分检查反映肝功能损害情况。正常血清TB和DB值应分别低于17.1μmol/L和3.4μmol/L，DB在TB中比例应低于20%。若患儿因先天或后天等因素，使葡萄糖醛酸转移酶活力降低，未能将正常的IB完全转换成TB，就会导致高间接胆红素血症。而在胆汁淤积时，则以高直接胆红素血症为主。正常情况下，DB在肝细胞内被转化生成后，会随肝细胞内形成的胆汁排泌至毛细胆管内，随后再流经各级胆管最后排至十二指肠。所以胆汁淤积时会由于胆汁排泌不畅而导致DB和胆汁酸反流入血而引起血中异常升高，临床出现暗黄和皮肤瘙痒［6］。此外，由肝细胞毛细胆管面胞浆产生的血清浆膜酶如γ-GT或GGT、ALP和5’-NT等均可升高；值得注意的是，在一些代谢性肝细胞性胆汁淤积症中这些酶是正常的，如进行性家族性肝内胆汁淤积症的1型和2型［7］。血清γ-GT在肝细胞线粒体产生，是催化γ-谷氨酰基转移给其他氨基酸或小分子肽的一种转肽酶，局限于细胞质及肝内胆管上皮中，经胆道排入十二指肠内，当肝外或肝内梗阻造成胆汁淤积时，血γ-GT活性升高。在肝脏γ-GT主要位于库普弗细胞、门脉周围血管和胆管内皮细胞，是反映肝细胞受损，肝外胆管阻塞程度的重要指标［8］。本例患儿肝功能检测提示典型的胆汁淤积改变，DB和胆汁酸明显升高，γ-GT和ALP也升高。而且，因患儿病情迁延，继发于胆汁淤积而导致肝细胞损害，出现了ALT和AST的升高，且以AST升高更明显，提示了一个慢性过程。肝功能障碍除了炎症和胆汁淤积外，还体现在合成功能下降。肝细胞的合成功能包括PA、Alb、凝血因子、CHE和胆固醇等，其是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。PA、Alb下降提示肝脏合成蛋白质能力减弱。正常肝脏几乎合成除凝血因子Ⅷ以外的所有凝血因子。肝脏疾病尤其是胆汁淤积时，因肠道内胆汁酸缺乏极大影响维生素K的吸收，从而导致维生素K依赖性凝血因子如凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成减少。严重肝脏疾病时，凝血因子Ⅴ和纤维蛋白原也减少。临床常用检测方法有凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原含量（FIB）和凝血酶凝结时间（TT）等。本例患儿即出现合成功能障碍，表现为凝血功能下降··230中国实用儿科杂志2012年3月第27卷第3期（APTT、PT和TT延长，纤维蛋白原含量下降），Alb和CHE1水平下降。肝脏是人体内将有害的氨合成无害的尿素并排出体外的惟一器官。在肝脏严重疾病时，肝功能明显障碍，此种合成功能受限，血浆氨就会升高，严重时可导致肝性脑病的发生［9-10］。所以临床对儿童胆汁淤积性肝炎等重症肝病时要注意监测血氨。综上所述，通过生化检测可发现患儿不同的肝功能障碍，包括肝细胞炎性损害、黄疸和胆汁淤积、合成功能及解毒功能障碍等。另需注意的是，肝功能化验单异常并非全部为肝脏疾病所致，也可能是肝脏外疾病如遗传代谢病等造成，所以要结合其他辅助检查和临床特点做出正确诊断，避免因片面性及主观性导致误诊。参考文献：［1］