癌症疼痛诊疗

癌症疼痛诊疗上海专家共识2017内容概要一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三、癌痛的及早治疗原则四、药物治疗新进展五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六、加强门诊癌痛患者的管理七、癌痛的多科学治疗一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标1.1定义的扩展延伸组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验组织损伤和心理认知和社会功能1.2癌痛的管理目标：4A优化镇痛optimizeAnalgesia优化日常生活optimizeActiviticesofdailyliving使药物不良反应最小化minimizeAdverseeffects避免不恰当给药avoidAberrantdrugtaking二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化2.1癌痛评估原则：常规主动、常规评估，入院8h内完成根据具体方案在规定时间进行疼痛评估及时进行评估常规的评估，至少2次/月滴定过程中出现爆发痛患者病情稳定2.2癌痛评估原则：量化面部表情疼痛评分量表法IDPain量表：神经病理性疼痛数字分级法（NRS）2.3癌痛评估原则：全面疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史影响疼痛改善癌痛的干预治疗伴随疾病的多少抑郁状况的缓解社会经济地位的高低癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低抑郁状况的缓解癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低抑郁状况的缓解癌痛的干预治疗伴随疾病的多少社会经济地位的高低2.4癌痛评估原则：动态患者癌痛过程全程管理制定个体化的用药方案和癌痛评估计划根据需要及时调整三、癌痛的及早治疗原则3.1癌痛的及早治疗原则目的评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活治疗的影响结论改善患者生活质量，提高治疗满意度3.2癌痛的及早治疗原则意大利，32家中心，1450例回顾性研究-描述性统计分析-早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例3.2癌痛的及早治疗原则•早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率•阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛•增加强阿片类药物的使用四、药物治疗新进展4.1药物治疗：非阿片类药物不主张联合使用两种非阿片类药物对乙酰氨基酚：关注肝毒性长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药物联合用药时，只增加阿片类的剂量4.2药物治疗：阿片类药物中度和重度癌痛治疗的基础用药首选口服按时用药不推荐使用复方制剂、强镇定、杜冷丁等处理爆发痛4.2.1弱阿片类药物—曲马多机制-弱μ-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能注意事项-最大剂量为400mg/d-极量疗效也次于强阿片类药物-增加癫痫发作的风险-增加5-羟色胺综合征的风险4.2.2药物治疗：弱→强阿片类药物镇痛效能无显著优势易出现耐药剂量天花板效应低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的替代药物4.2.3药物治疗：小剂量强阿片类药物首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛4.2.3药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物特点可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤360mg）曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤400mg）氢可酮仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物吗啡低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物4.3.1药物治疗：阿片类药物—滴定ABC羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期内完成滴定羟考酮缓释片组1h、4h内、24h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性好4.3.2药物治疗：阿片类药物—缓释制剂滴定NRS≧4（中重度疼痛）或出现为控制的疼痛临床指证（未达到患者目标）阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者背景给药：缓释吗啡10-30mgQ12h或缓释盐酸羟考酮10-20mgq12h给药解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20%背景给药：前24h阿片类药物总剂量转换成等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20%24h评估疗效和不良反应疼痛评分7-10分疼痛评分4-6分疼痛评分1-3分背景剂量增加前24h总剂量50-100%解救计量24h背景给药药物剂量的10-20%背景剂量增加前24h总剂量25-50%解救计量24h背景给药药物剂量的10-20%计算前24h所需口服药物总剂量转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗4.3.3药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案疼痛影响睡眠（中重度疼痛）单次即释阿片类药物解救阿片类药物未耐受阿片类药物耐受中度疼痛：盐酸羟考酮缓释片10mgq12h重度疼痛：盐酸羟考酮缓释片20mgq12h爆发痛处理医生确定解酒药物剂量并教育患者使用防止不良反应背景给药：前24h阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片，分为2份，q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防止不良反应每24h调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据维持目前羟考酮缓释片的剂量疼痛不影响睡眠且爆发痛3次疼痛影响睡眠且爆发痛≧3次盐酸羟考酮缓释片的剂量增加50%以此类推，3天内疼痛为控制门诊复诊4.4药物治疗：阿片类药物-药物的选择阿片类药物耐受阿片类药物未耐受芬太尼透皮贴剂不推荐用于阿片类药物未耐受的患者应避免使用的部位和周边暴露在热源下不能剪开或刺破每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受4.5药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药爆发痛的处理减量方法●短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等效剂量●逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药4.6药物治疗：阿片类药物-剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）：曲马多（口服）=1:5羟考酮15-20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h（透皮吸收）芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2*口服吗啡mg/d剂量对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:14.7药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理便秘最为常见持续存在，应重新评估原因和严重程度缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物5.神经病理性疼痛▲治疗神经病理性疼痛基本药物▲有双向镇痛作用，有一定的疗效▲对神经病理性疼痛作用有限强阿片类药物曲马多NSAIDs及对乙酰氨基酚5.1神经病理性疼痛：辅助镇痛药物减少不良反应或者增加疗效常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量开始，个体化给药4-8天见效常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等5.1.1辅助镇痛药物：抗惊厥类药物用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及灼烧痛◆初始计量100-300mg/日◆增加至900-3600mg/日◆分2-3次给药，每3天剂量增加50-100%加巴喷丁◆初始计量75mg，bid◆逐渐增加剂量，Max600mg/日◆增加患者的自杀理念和企图管瑞巴林5.1.2辅助镇痛药物：抗抑郁药物三环抗抑郁药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRSs）◆小剂量开始◆初始计量12.5mg，每周增加25mg◆一般不超过75mg/d◆初始计量每天20mg，增加至每天60-120mg◆初始计量每天37.5-75mg，增加至75-225mg/d阿米替林度洛西汀文拉法辛5.1.2辅助镇痛药物：糖皮质类固醇激素地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也为明确推荐剂量4-8mg/d优选在早晨给药六、加强门诊癌痛患者的管理6.1门诊患者的管理门诊癌痛管理非创伤的缓/控释药物为首选强阿片类药物的使用是关键定期随访住院管理与居家管理的桥梁指导患者正确服药提高患者依从性6.2门诊患者的管理首次随访注重疼痛程度、性质、部位的评估爆发痛的处理再次随访注重疼痛的评估药物不良反应预防及处理方法爆发痛的处理鼓励患者记录疼痛日记或随笔疼痛加重、爆发痛调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案七、癌痛的多科学治疗7.多学科治疗急性疼痛慢性疼痛▼急症相关的疼痛，应多学科讨论▼治疗引起疼痛的相关疾病▼处理并发症▼部分最终发展成难治性癌痛▼动态评估▼肿瘤科、疼痛科、介入治疗科和麻醉科等共同参与7.多学科治疗●上腹部脏器肿瘤导致背痛损毁无髓鞘的腹腔神经丛7.多学科治疗●胰腺/上腹部的腹腔神经丛、上腹下神经丛、肋间神经、外周神经等部位的镇痛神经阻滞7.多学科治疗●溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛经皮椎体成形术