癌痛规范化治疗示范病房

麻醉、精神药品规范化管理解放军第一一三医院药械科李红霞“癌痛规范化治疗示范医院”创建活动123疼痛治疗现状癌痛的药物治疗原则癌痛治疗误区内容提要管理制度执行中的问题4•1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”•2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”•2007：中国建立“疼痛科”疼痛治疗现状IASP:国际疼痛研究协会世界疼痛大会•2001：APS提出消除疼痛是患者的基本人权APS:亚太地区疼痛控制会议1982年WHO提出在全球推行“癌症三阶梯止痛治疗指南”麻醉药品医疗消耗量明显增长患者生活质量大大提高＊＊蔡志基教授资料以患者为中心积极推行“癌症三阶梯止痛治疗原则”吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为国家发展和人们健康水平的重要标志！疼痛治疗现状衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准！0.0030.0080.110.130.160.190.220.310.410.490.70.3400.10.20.30.40.50.60.70.8109419891999200020012002200320042005200620072008人均（mg)中国吗啡人均医疗消耗量（mg)年度200020012002200320042005200620072008中国排名14611912712211110392中国麻醉药品人均消耗在世界的排名中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%2009年医用吗啡消耗量占全球的2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距•据WHO的统计，全世界每年大约有600万新癌症病例，每天大约有400万患者受着癌痛的折磨，其中50－80％没有得到满意缓解；晚期患者自诉有剧痛的高达60－90%，约25％临终前严重疼痛未得到缓解。•中国现有癌症患者260万，每年新发患者180余万，死亡人数超过140万。中国癌痛发生率62%。每年至少有100万人在遭受癌痛折磨30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛。癌性疼痛发病情况卫生部办公厅文件（2011年3月30日）省卫计委文件（2015年）返回癌痛WHO三阶梯止痛Three-stepladderforcancerpainrelief首选口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服首选口服给药1美国国立综合癌症网络世界卫生组织欧洲姑息治疗学会为什么推荐口服给药•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于控制和更有自主性•不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按阶梯给药强阿片类止痛药±非甾体抗炎药±辅助性镇痛药弱阿片类止痛药±非甾体抗炎药±辅助性镇痛药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾体抗炎药±辅助性镇痛药非甾体抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等弱阿片类药物：可待因、曲马多、布桂嗪强阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼辅助药物：三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等抗惊厥类药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等NMDA拮抗剂：巴氯芬局部麻醉药：利多卡因2三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。按时给药23过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案按时给药3•根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量•药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体化给药“剂量个体化”是成功控制癌痛的关键疼痛评估的原则•“金标准”----患者的主诉•询问详尽的疼痛病史：部位、范围、性质、程度、发作时的相关因素、对生活质量的影响及疼痛治疗史等•仔细的体检•精神状态和有关社会心理因素•常规、量化、全面、动态评估疼痛的评估•疼痛强度的评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）–视觉模拟法（VAS）–疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910数字分级法(NRS)根据主诉疼痛程度分级法（VRS）–0级：无痛；–Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰–Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；–Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法(VAS-划线法)•划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线•由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸•脸谱评分法：用于儿童和表达障碍的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免药物浓度过高增加不良反应发生率确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度血药浓度曲线模型滴定的禁忌症•阿片药物过敏或有滥用史•麻痹性或机械性肠梗阻•慢性呼吸功能不全•肝肾功能障碍（高于2倍正常值）•颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险•极度衰竭状态剂量滴定的方法1、按需滴定法2、按时滴定法3、中国版（奥施康定）滴定法未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物2014版2015版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制阿片类药物耐受患者的疼痛处理09:00NRS7分吗啡片10mg10:00NRS4分吗啡片10mg11:00NRS1分密切观察17:10NRS6分吗啡片20mg18:10NRS1分密切观察03:00NRS7分吗啡片20mg4:00NRS0分密切观察滴定——过程举例对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量5注意具体细节癌性疼痛控制的目标（3.3原则）•将疼痛控制在3分以下，•每天疼痛发作次数不超过3次，•每日给予解救药的次数不超过3次。返回癌痛患者治疗误区（一）非阿片类比阿片类药物更安全•对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用•对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加•非甾体抗炎药剂量有封顶剂量—天花板效应癌痛患者治疗误区（二）只在疼痛剧烈时才用镇痛药•及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低•长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛癌痛患者治疗误区（三）镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动以真正实现改善病人生活质量的目的癌痛患者治疗误区（四）用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药•除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的•阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失•对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生癌痛患者治疗误区（五）使用哌替啶是最安全有效的镇痛药只适合于急性疼痛哌替啶注射极易成瘾止痛效果并非理想同等剂量吗啡的止痛强度是哌替啶的8-10倍代谢过程中衍生出来的产物具有肾毒和神经毒性注射属于有创镇痛,与NCCN成人癌痛指南及WHO三阶梯治疗原则中倡导的口服给药相悖癌痛患者治疗误区（六）只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解癌痛患者治疗误区（七）阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险癌痛患者治疗误区（八）一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药•癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药•吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外•长期大剂量用药，应逐渐减量停药•在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药•减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，是否疼痛评分＞3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量癌痛患者治疗误区（九）肺癌病人不能用阿片类药物•肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药•阿片镇痛药对中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）•癌痛病人合理使用阿片类很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受癌痛患者治疗误区（十）用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死•不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期•研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关•全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险至少增加20%•积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用返回要处理好麻醉药品临床应用与管理的几个问题：满足患者医疗需求与加强监管的关系方便患者用药与加强管理的关系操作性与加强管理的关系管理制度执行中的问题管理制度执行中的问题•医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不一致，出现麻醉药品的节余现象•在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂•患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉药品分散在民间,存在很大的安全隐患•如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？•如何消除影响疼痛治疗的障碍？•如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？•如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以创建癌痛规范化治疗示范病房•将疼痛作为第五生命体征•每日对患者进行疼痛评估，评估结果记录在三测单上疼痛的评估癌痛管理的基础返回疼痛评估14肿瘤侵犯所致的疼痛-癌细胞直接浸润、压迫或转移抗肿瘤治疗所致的疼痛-手术、放疗、化疗等与肿瘤相关的疼痛-长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等23与肿瘤或治疗无关的疼痛-骨关节炎、风湿、痛风等癌症疼痛的原因NP的痛苦程度高表现复杂多样电击样痛针刺样痛电击样痛撕裂样痛针刺样痛烧灼样痛返回