中国腹膜透析现状与思考

中国腹膜透析现状与思考梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科概要全球透析的发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考Globalmaintenancedialysispopulation(1990-2010)Lysaght,JASN2002IncidentofESRDpatients.Ratesadjustedforage,gender,&raceFromUSRDS2006AnnualDataReport美国透析病人的增长情况我国CKD的发病情况CKD发病率：10.9%CKD知晓率：9.4%引用王海燕教授在上海秋季论坛上的讲课资料中国透析病人预测(每百万人口)中国透析患者的流行病学资料3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90081,1204,9225,4605,9247,6708,3401,0800010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD91,92084,24068,92042,45839,22034,622中国大陆：透析病人约10万（31/100万）腹透占透析病人总数12%中国香港(2001年）：530/100万HD:657人；PD:2779人中国台湾（2004年）：804/100万HD:35745人；PD:2964人中国透析病人统计2001-2002020406080100PDpenetrationChinaTaiwanThailandMalaysiaBruneiIndiaSingaporeKoreaPhilppinesHongKong亚洲地区PD病人的基本分布情况腹透51.5%移植37.3%血透11.2%香港肾脏替代治疗的方式82.5%的透析病人是腹透香港腹膜透析透析病人状况1999:65y(11%ofHKpopulation)2005:65y(12%ofHKpopulation)2016:65y(13%ofHKpopulation)CensusDataHongKong2006年3321PDpatientsinHKAge65（1465，占44.11%)HKRenalRegistrydata概要全球透析发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考1975年-CAPD概念Popovich,MoncriefCAPD：2LX4/天未认识到残余肾功能和尿素清除率的重要性腹膜炎发生率高：1/3-4病人月1980年-StephenVas提出了腹膜炎诊断标准和治疗原则BuoncristianiY型管，腹膜炎发生率降至1/24病人月提出‘连接后冲洗’的概念80s末－90s初关注营养问题：40％营养不良Kt/V,nPCRKt/V:1.7,Ccr:50L/1.73m2BSA/W90s中：CAPD发展史上的里程碑美国:CAPD死亡率高于HD(Cohort1987-1988):Bloembergen(1995)CANUSA研究(1996)新的清除率标准:Kt/V2.0,每周Ccr60L/1.73m2加拿大CAPD生存率数据(1997)残余肾功能和早期开始替代治疗的重要性1996年－CANUSA研究Kt/V和预后的关系残余肾功能的重要性Kt/V2.0,Ccr60L/1.73m2BSA/W1997年－HDvsPD(FentonStudy)腹透(CAPD/CCPD)的死亡率较血透低，以透析前两年尤为明显腹透为低花费－高效益的肾脏替代疗法腹透的广泛应用不只是多一种透析疗法，而是挽救更多的生命30405060708090100110061218243036424854CAPD/CCPDHDFentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997随访月数概率(%)腹透与血透病人生存率比较1990-1994p0.001n=10,63390s末：CAPD的新观点CAPD不再是一成不变-需要个体化处方临床工作的重点由提高APD的使用率，转为努力实现透析的充分性DOQI标准-重点在于实际PD治疗剂量腹膜转运特性对临床预后的重要性重新重视脱水的充分性和容量控制的问题DOQI-透析充分性之临床操作指南提高透析病人生存率降低死亡率规范护理操作改善透析病人生活质量早期透析(Earlystart)和健康透析(Healthystart)2000年后：PD的新观点提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用，将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。慢性肾衰竭的一体化治疗残余肾功能血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间开始时机腹膜透析移植腹透概要全球透析发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考影响中国腹透发展的因素一、习惯思维束缚了医务人员及患者的决策过去：PD退出率、死亡率及技术失败率高，被认为是二流的治疗方法现在：随着产品的改进，PD退出率、死亡率及技术失败率显著降低；同时腹透一些自身优势逐渐被大家认识影响中国腹透发展的因素腹透患者具有较高的早期生存率早年腹透与血透相对死亡危险的比较争议较多Nolph等研究结果显示,在已发表的20项研究中,10项显示腹透与血透患者生存率无差异,7项显示腹透较血透相对危险低,3项则显示腹透相对危险较高。近期研究表明腹透患者在开始治疗前2年生存率优于血透加拿大器官替代治疗登记(CORR)、Collina、Keshaviah等研究也得出类似结果。这主要与腹透延缓残存肾功能下降有关。影响中国腹透发展的因素腹透具有良好的保护残余肾功能作用残余肾功能对于终末期肾衰患者透析充分性与营养等具有重要意义。较好的残余肾功能有利于控制体液,改善营养状态,提高生活质量和降低死亡率。CANUSA研究证实,残余肾功能下降是导致总Kt/V改变的最重要原因,5L/周的残余肾功能可使死亡危险降低5%,至少与血浆白蛋白水平临床意义相同。因此,必须重视腹膜透析患者残余肾功能的保护,避免使用加速残余肾功能下降的药物,如非类固醇类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等,慎用噻嗪类和袢利尿剂;疑有肾动脉狭窄的患者避免使用ACEI类药物。影响中国腹透发展的因素腹透患者交叉感染危险更低，生活质量更高肝炎病毒感染是血透的重要临床问题。腹透患者由于多数由自己或家人操作,环境相对独立,较少使用血液制品,因而感染肝炎病毒危险相对较低。此外,还可享受更灵活的假期和旅游,就业率相对较高,透析中心医护人员与患者比例相对较低。目前已形成共识,腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。由于腹透的以上优势，目前已形成初步共识,将腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。影响中国腹透发展的因素二、腹透中心规模偏小是影响腹透中心管理水平和效率的关键目前全国共有347个腹膜透析单位,总人数近1万例,但患者数超过100例的大型腹透中心不到20个,绝大多数是患者少于25例的小型腹透单位。要提高腹透治疗和管理水平,腹透中心规模是一个非常重要的因素。2006年全国退出率平均29％死亡51％移植9％其中转HD14％失访12％其它10%经济原因1％死亡者平均接受腹透的治疗月为19.3月2006年全国PD退出情况退出者平均接受腹透的治疗月为19.1月100例以上的腹透中心退出率仅为22％全球中国移植10-159肾功能恢复~2ND经济问题01其他（多为转院）110失去联系012转HD~6014死亡20～2551PD病人退出原因比较（％）中国腹透退出原因分析死亡和移植是掉队的主要原因CVD和脑卒中是主要死因掉队原因缺失给掉队管理带来困难人手不足、管理不到位是主要原因影响中国腹透发展的因素三、非医疗因素的影响：如医保对医院的经济补偿模式和医院对科室的经济补偿模式。我国是一个慢性肾炎高发病率的国家，同时也是一个经济水平较低的发展中国家，终末期肾病治疗的普及性远低于发达国家和地区。如何制定适宜的终末期肾病相关政策，不仅涉及疾病本身，而且关系到社会的稳定。应借鉴国外的经验，对我国现行政策进行调整，调整的重点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方式的影响，进而依据患者的病因、心理和健康状况，为其选择适宜的透析方式。影响中国腹透发展的因素四、腹透治疗开始过晚和老年病人、高血压、糖尿病病人过多，影响腹透的长期生存率和生活质量。老年透析病人的情况PatientSurvivalTechniqueSurvivalPeritonitisRateQualityOfLifeDimkovicNetal.Chronicperitonealdialysisintheelderly.SeminDial2002;15:94-97FernandezMAetal.Peritonealdialysisinchronicrenalfailurepatientsover65yearsofage.AdvPeritDial2004;20:128-31CountryYearAgegroupsNumberofpatientsPeriodSurvival(%)Canada1990≥65393years35%UnitedStates1996≥79213years30%Canada1996≥80183years80%Italy1990≥652034years30%Canada1999≥65689*3years45%Canada1999≥65172*5years20%Bangladesh200450604years32%Chile2004≥65364years52%*Excludingdiabetes老年透析病人的生存情况年龄对PD患者生存率的影响Figure7:patientsurvivalcomparisoncurveaccordingtoage(P0.0001)Duration(Months)Percentage(%)122436486012065yrs≤65yrs7662523615Nopatients939084736034patientsurvivalcomparisoncurveaccordingage(p0.001)中山一院资料不同年龄APD病人的存活情况%PatientAliveTime(inyears)50(N=166)50-64(N=135)≥65(N=192)KadambiP,etal.APDintheElderly.SeminarsinDialysis2002;15(6),430-433Techniquesurvivalcurvecomparisonbetweenelderlyandyoungerpatient(p=0.26)年龄对PD患者技术存活率的影响中山一院资料Monthsoffollow-up806040200ChanceofTechniqueSurvival1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0ElderlyNoNo-censoredYesYes-censored香港威尔士亲王医院的技术存活情况TechniqueSurvival(%)≥65(N=121)65(N=207)MonthsofFollowupp=0.7493%PatientsremainingonPDTime(inyears)5050-64≥65KadambiP,etal.APDintheElderly.SeminarsinDialysis2002;15(6),430-433不同年龄APD病人的技术失败情况ChowKM,….,LiPKT,etal.NephrolDialTransplant2005;20:2504-251040yearsold40yearsoldCumulativesurvivalfreeofPeritonitis不同年龄腹膜炎的发生情况老