肺表面活性物质的临床应用及护理分解

肺表面活性物质的临床应用及护理武穴市第一人民医院儿科杨伟成肺表面活性物质(ps)是位于肺泡上皮细胞表面、由脂质和表面活性蛋白组成的复合物，具有减小肺泡气一液交界面的表面张力、维持肺泡形态稳定的功能。自1980年日本的F‘ujiwara首次报道采用外源性ps成功治愈新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)以来，ps的临床应用研究进展迅速美国食品与药品管理局(FDA)1990年正式批准pS替代疗法为NRDS的常规治疗方法。目前临床应用的ps主要为固尔苏，固尔苏(通用名猪肺磷脂注射液)，意大利凯西公司生产，为无菌无热源的白色或乳白色混悬液，规格1．5mL，120mg，需2～8℃避光保存，使用前恢复至室温，勿剧烈振摇，避免泡沫产生。研究表明临床应用不断扩大，已由NRDS扩展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胎粪吸入综合征(MAS)、先天性心脏病心内手术中体外循环时、早产)LNRDS的预防等领域。ps在机械通气情况下治疗新生儿肺炎合并心衰，能够迅速提高血氧饱和度(Sp02)，纠正低氧血症，纠正酸中毒⋯。临床上固尔苏常与NCPAP和呼吸机联合应用。肺表面活性物质的适应症预防性用药–胎龄32周（27周？），出生体重1250g–产前未接受地塞米松治疗的早产儿–证实胎儿肺不成熟，PS缺乏者肺表面活性物质的适应症治疗性用药–原发性SP缺乏NRDS–继发性SP缺乏ARDSMAS新生儿肺炎肺出血？先天性膈疝？PS使用方法使用时机–预防性用药开始治疗时间越早越好–治疗性用药早期用药晚期用药预防性、早期应用肺表面活性物质更有效，INSURE技术(气管插管-PS-拔管接CPAP)PS使用方法剂量–正常新生儿肺泡池PS含量为100mg/kg，NRDS患儿仅为2-10mg/kg–剂量在60mg/kg～200mg/kg，相应容积在1.3ml/kg～5ml/kg欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南中国新生儿科杂志，2007,22:387DavidSweet1,J.Perinat.Med.35(2007)175–186欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南药物准备固尔苏应用前先要复温至37℃，将固尔苏置于37℃温水中温化圆，放于手心做轻轻搓掌动作使ps成均匀的混悬液并温化至37℃，将药置于辐射抢救台3～5min，给药途经气管内给药通过气管插管直接注入ps，是临床中最常用的方法。雾化吸入气流(5L／min)将药液吹成雾状，形成气雾粒子，沉积于呼吸道以至下呼吸道的细支气管内，从而使药物直接作用于病变部位，起到治疗作用，在短时间内能有效改善肺换气和弥散功能，促进氧合，改善临床症状，减少并发症(特别是肺部感染)，缩短呼吸机应用时间。管内给药方法临床上提倡早期足量应用ps特别是早产儿要预防性应用以替代内源性ps的不足，将患儿置于远红外辐射台上，取平卧位，头稍后仰，行气管插管，听诊两侧呼吸音是否对称，吸净呼吸道分泌物，简易呼吸器加压给氧1～2min维持患儿心率、血压、呼吸平稳，SpO2在95％以上方法1用无菌注射器抽取已加温的固尔苏接上4．5号头皮针，严格消毒气管插管导管外壁，从一侧刺人，将固尔苏少量缓慢注入导管内，同时用简易呼吸器正压通气使药物充分均匀压入各肺内。将5号硅胶管经气管插管送至气管分叉处，接无菌注射器注入ps。利用胃管注入口，将细吸痰管轻夹于气管套管头部小帽和套管之间，建立两条通路在正压给氧的同时向气管内注入药物，减少缺氧情况利于药物弥散。方法2用细导丝将头皮针软管代替气管插管插入，软管管径细、质软，损伤性小，并发症少，成功率高。PS使用方法给药体位–没有充分的证据显示变换体位有利于PS在肺内分布。心理护理由于固尔苏价格昂贵，很多家属或因经济条件受限，对该药效果信心不足，或对后遗症的恐惧，迟迟不能下决心配合医生使用该药而错失替代治疗的最佳时机或放弃治疗。因此，做好患儿家属的思想工作，取得其支持配合是首要条件。用药前护理环境宽敞明亮，符合无菌操作要求，病室用多功能动态杀菌机消毒空气，24h连续使用，最好应用层流用药前需查血气分析、血生化、摄胸部x线片，接好心电监护，监测心率、呼吸、SpO2，纠正低温、低血压、低血糖、贫血及酸中毒等异常情况。如果存在张力性气胸，也应先处置再给药。患儿暂禁食，防止呕吐窒息，保持呼吸道通畅，给予有效的氧疗或辅助呼吸，提高血氧饱和度，准备好简易呼吸器、气管插管装置，吸痰装置。用药中护理将患儿置于辐射抢救台，肩背垫高头稍后仰开放气道，注意保暖气管插管后听诊双肺呼吸音是否对称，确认位置是否正确。彻底吸净呼吸道分泌物，气管插管前、后分别吸痰，注意吸痰动作轻柔、准确，有效避免损伤气道。简易呼吸器辅助呼吸，采用正确的手法与频率，使SpO2：维持在95％以上。严格按照无菌操作抽取固尔苏，切勿因排气等操作失误浪费宝贵的药液。协助医生变换患儿体位让药液充分分布在肺表面，密切观察患儿的皮肤颜色、胸廓运动情况，出现异常立即停止给药，简易呼吸器辅助呼吸。用药后护理生命体征监护严密观察病情变化，给予及时处理。密切观察患儿生命体征、面色、经皮血氧饱和度变化，每小时记录1次；摄床头胸部X线片，进而了解药物在肺内分布情况；监测血气、电解质、血糖。预防感染严格执行无菌操作由于ps是直接在气管内给药，必须严格无菌操作，整个操作过程需戴无菌手套、口罩、帽子，使用一性注射器，吸痰管、呼吸机管道、NCPAP管道、简易呼吸器严格消毒后使用。患儿先天不足机体抵抗力低下，气管插管、吸痰等操作，使感染的机会大大增加，需做好保护性隔离，物品专人专用，定期更换消毒，做灭菌处理。接触患儿前后严格按七步洗手法洗手，暧箱每日清洁消毒一次，早期适当使用抗生素及加强支持治疗，以提高机体的抗病能力，每周做空气培养，避免发生院内感染。体温护理因肺表面活性物质合成酶系统对寒冷，缺氧，酸中毒极为敏感，体温35℃，pH7．25时，肺表面活性物质合成减少。宋宁等置患儿于暖箱内，维持体温在36．5～37．2℃，每小时测量1次并记录，以减少耗氧量。将患儿置于开放式暖箱上，利于病情观察及随时抢救采用鸟巢式护理保持患儿体温稳定，鸟巢式护理是指在温箱保暖的基础上，再为早产儿制造一个类似鸟巢的自然环境，使其体表温度、热量聚集在小巢内，不会因反复开启暖箱门空气对流而使热量散发出去，使小巢内的环境温度始终处于中性温度，更好地保持体温稳定。呼吸道护理使用ps后原则上6～8h内禁止吸痰，6h内按需吸痰，动作准确、轻柔，严格控制吸引压力(8～13．3kPa)，每次吸痰时间应10s，防止气道黏膜损伤及肺内ps数量减少，增加感染机会。痰液黏稠应进行湿化稀释痰液，每次吸痰前后应使患儿“充氧”，以简易呼吸器或呼吸机辅助通气提高sp02，两次吸痰需间歇3min，待Sp0290％以上再做第2次吸引，雾化、翻身、叩背、体位引流，可促进痰液的排出。翻身时动作轻柔，保持患儿头、颈和肩在一条直线上，保持气道通畅。叩背时用软面罩叩击，自肺下页向上，由外向内、向肺门方向利用腕力轻叩，频率50～100次／min，叩背同时一手固定患儿头颈部，以减少头部晃动。由于ps治疗后肺顺应性增高，肺氧合功能迅速改善，长时间吸入高浓度氧气易发生支气管肺发育不良及早产儿视网膜病等氧中毒，应逐渐降低NCPAP的压力及FIO2。用药后1h行动脉血气分析及床头拍摄胸片，了解肺扩张情况，以后6～8h做1次血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，以获得较好的治疗效果和防止肺损伤。并发症处理并发症的观察由于ps使用后肺泡扩张，肺血流增加，肺毛细血管阻力降低，引起全身血液重新分配，血流动力学发生改变易造成血压波动，患儿可能出现低血压、肺出血、动脉导管开放及颅内出血等并发症，早产儿、极低出生体重儿更易发生这种情况。密切监测患儿血压、心率、spo：及肺部体征。如spo2下降，肺部听诊可听到较多的湿性哕音，气管插管内吸出较多的血性液体，应警惕肺出血的可能。密切观察患儿的精神反应状态、前囟饱满程度、瞳孔、肌张力、有无抽搐的发生，警惕颅内出血的可能，一旦发现有并发症先兆，应及时通知医生，做好抢救准备，并遵医嘱用药。保证营养和热量供给暂禁食，应用微量注射泵24h维持补液，保证各种药物、电解质、营养物质及水分的及时有效供给。准确记录24h出入量。采用鸟巢式护理刺激患儿形成非营养吸吮以加强胃反射，促进胃肠蠕动病情逐渐好转可根据患儿吸吮力选择喂养方式，如鼻饲喂养、滴管喂养、小奶头喂养做好基础护理新生儿皮肤娇嫩极易破损，因此要做好基础护理，保持床单位的整洁干燥。保持全身皮肤清洁，尤其是皮肤皱褶处，及时更换尿布，大便后用温水清洗臀部，防止臀红。做好口腔、脐部护理，防止鹅口疮、脐炎的发生。总结在应用固尔苏的过程中，严格规范、熟练操作是提高抢救成功率的关键。护士必须熟练掌握各种相关的护理操作技术，熟练掌握氧疗方法、CPAP、呼吸机的应用、各种参数的设置、相关并发症的预防。积极配合好医生，加强气道管理，严格无菌操作，监测生命体征，维持心血管功能及内环境平衡，是预防和减少并发症、使固尔苏发挥最好效应的保证。强调综合治疗，应用循证护理确定最佳的护理方案，重视早期干预，减少并发症，缩短住院时间，促进患儿智能发育，提高生存质量。