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大学第一附属医院病历夹病历车病案室第二节医疗与护理文件的书写（一）体温单（二）医嘱单（三）出入液量记录单（四）特别护理记录单（五）病室交班报告（六）护理病历一、体温单☻用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况：–记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况–记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况☻住院期间排列在病历最前面第二节医疗与护理文件的书写(一)眉栏☻用蓝钢笔或碳素笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院次数等项目。☻填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。☻“住院日数”从入院后当天开始写直至出院。☻用红色钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写14天；如在14天内又做第二次手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作分母填写，例如，第一次手术3天又做第二次手术写1/4、2/5、3/6……11/14，连续写至末次手术的第14天。体温单（一）眉栏体温单河南科技大学第一附属张三心内科5床2011-12-296875362011-12-2930312012-01-012323456712413/5体温记录单手术手术21/32/4第一次手术于2011-12-3009:30，第二次手术于2012-01-0110:00(二)40~42℃横线之间☻用红钢笔在40~42℃所对应时间栏内，纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院或死亡时间，24h制,精确到分钟；☻如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，不要用阿拉伯数字；☻注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写，如“转入于二十时三十分”或“转入—二十时三十分”。体温单40～42℃横线之间入院--八时二十分分娩于二十时十三分转出--九时二十分出院--十五时三十分40～42℃横线之间(三)体温、脉搏、呼吸曲线☻用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42℃之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。☻体温符号：口温、腋温×、肛温☻物理或药物降温半小时后，应重测体温，在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连——T曲线绘制体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线☻体温不升（小于或等于35℃）者，为体温不升，在35℃线相应时间纵格内用点表示，于蓝点处向下划箭头“↓”表示，或直接在35℃横线下纵格内纵行填写“不升”两字；☻有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字☻外出、拒测等未测T，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相连——T曲线绘制体温单体温的绘制T曲线绘制v一天测几次体温呢？☻一般患者体温每日测试一次（下午），新入院病人连续三天每日测2次，如果三天都不高于37.5℃，则改为每日1次；☻如有体温大于等于37.5℃，则每日测4次，如果每日体温均小于37.5℃连续3天则改为每日1次，如果3天有任何一次体温高于37.5℃继续每日4次；☻次日手术病人术前一日晚要加测体温，手术当天早晨再加测，术后连续测3天；(三)体温、脉搏、呼吸曲线☻脉搏用“”表示，心率用“”表示，相邻脉率与心率以红线相连；☻P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画红圈，如，，如系肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏☻脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单——P、心率曲线绘制X脉搏的绘制P、心率曲线绘制——R绘制体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线☻蓝“”表示，两次R之间用蓝线相连☻呼吸与脉搏重叠时：1818192022191818(四)底栏☻用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位☻大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁或人工肛门记“※”，灌肠符号用“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示体温单(四)底栏☻尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表示，小便失禁以“※”表示“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数☻出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量体温单(四)底栏–体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次–血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。–其他：作为机动，根据病情需要进行填写–页码：用蓝钢笔逐页填写体温单底栏二、医嘱单☻医嘱（physician’sorder）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。☻医嘱内容：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱单这样的医嘱你见过吗？呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶碱500mg速尿20mgivst舒乐安定5mg.po.sos明晨禁食行B超检查2010-12-1909:00张平ivgtt.qd张平2010-12-1909:00☻医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。☻各种执行卡☻长期医嘱执行单医嘱单（一）与医嘱有关的表格长期医嘱单临时医嘱单☻长期医嘱(standingorder)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。☻临时医嘱(statorder)：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。•需立即执行，阿托品0.5mgH.st.•需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，X线摄片及各项特殊检查等•出院、转科、死亡也属于临时医嘱•需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5医嘱单（二）医嘱的种类一级护理心内科护理常规低盐饮食消心痛10mgpotid一级护理半流质饮食10%葡萄糖250ml+氨苄西林3.0givgttqd（二）医嘱的种类☻备用医嘱：–(1)长期备用医嘱(standbyorder)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。–(2)临时备用医嘱(sosorder)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、q6h刘凤09:0005-04青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理09:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）09:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始☻长期医嘱处理–－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。–－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。（三）医嘱的处理医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BPq6h青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理09:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡姓名陈敏科室内床号30青霉素80万imq6h（09:00,15:00,21:00,03:00)转抄后在医嘱单上签全名☻临时医嘱处理–－需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。–－有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（三）医嘱的处理医嘱单临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）09:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始这样的医嘱该如何执行？临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst09:10青霉素皮试（）09:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始刘凤2007-05-0209:00李丽写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。☻备用医嘱处理–－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶50mgimq6hprn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。–－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。地西泮5mgposos,若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。（三）医嘱的处理医嘱单『医嘱的处理-医嘱本』☻医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上处理→服药单、注射单、饮食单、输液卡→各组护士执行医生开医嘱→医嘱本→主班护士转抄→长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：（1）长期医嘱☻将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩“√”☻将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红“√”，表示已处理（2）临时医嘱☻执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“√”，执行者注明执行时间、签名☻将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩“√”︻医嘱的处理医嘱本︼☻停止医嘱处理－把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理☻重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。–由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”（“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。–医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。☻医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）☻处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱☻对有疑问的医嘱应查询清楚后执行☻医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名☻凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明☻凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名（四）注意事项三、出入液量记录☻常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。三、出入液量记录『入量』1、摄入的液体量2、“隐藏”于食物中的水分3、代谢来源(氧化产生的水）：蛋白质：40ml/100g；脂肪：100ml/100g；碳水化合物100ml/100g4、治疗量『出量』1、尿量2、无感丧失的水分3、粪便中的水分4、其他：出血量、引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳出物量等输液量输血量三、出入液量记录☻记录方