工程款支付申请(核准)表

工程名称：标段：编号致：我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写）元，小写元，请予核准。承包人（章）复核意见：复核意见：与实际施工情况不相符，修改意见见附件。你方提出的支付申请经复核，本周期已完成与实际施工情况相符，具体金额由造价工工程价款为（大写）程师复核。元。造价工程师日期审核意见：不同意同意，支付时间为本表签发后的15天内。注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表—1428备注1累计已完成的工程价款累计已实际支付的工程价款本周期已完成的工程价款本周期完成的计日工金额本周期应增加和扣减的变更金额本周期应增加和扣减的索赔金额45678本周期实际应支付的工程价款本周期应抵扣的预付款本周期应扣减的质保金本周期应增加或扣减的其他金额9金额10元，（小写）元，本期间应支付金额为（大写）元，（小写）名称序号23工程款支付申请（核准）表（发包人全称）监理工程师日期发包人（章）发包人代表日期日期承包人代表