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上消化道大量出血内科护理学教研室上消化道出血下消化道出血上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。一、概述二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、思考题上消化道出血上消化道出血一、病因二、临床表现三、治疗四、护理一、病因Etiology（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（一）上消化道疾病食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症十二指肠炎钩虫病（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等常见的出血病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌Clinicalpresentation二、临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。3、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑4、发热：38.5℃持续3~5天5、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭三、诊断Diagnosis（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断（一）上消化道出血诊断的确立1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓2、鉴别诊断（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血（二）出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭1000ml400~500ml250~300ml/次50~100ml/日5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量２、根据Bp、P动态观察３、根据输血、输液后的患者病情稳定情况４、体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等2、实验室检查肝功能血常规等3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃底溃疡出血胃角溃疡出血4、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者5、其他检查选择性动脉造影小肠镜检查胶囊内镜等主要用于原因不明的小肠出血。四、治疗Treatment一般急救措施补充血容量止血治疗并发症治疗原发病治疗措施（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（1）药物止血①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。（3）内镜下止血①硬化剂注射②食管曲张静脉套扎术(EVL)硬化剂注射（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）2、非曲张静脉上消化道出血的止血（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗H2受体拮抗剂质子泵抑制剂②局部止血药③其他止血药（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。H2受体拮抗剂西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药③其他止血药巴曲酶（batroxobin）维生素K1止血敏凝血酶原复合物等。（2）内镜治疗①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血⑤内镜下注射药物止血等内镜下高频电凝止血（3）手术治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症治疗原发病护理评估出血量的估计呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。采用体位实验方法。常用护理诊断1．体液不足与上消化道大量出血有关。2．活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。3．有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。护理措施及依据1、休息2、饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。3、心理护理4、病情观察5、三腔管的护理操作方法：见图注意事项：（1）放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压。（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体。（3）防止三腔管脱落或气囊破损。（4）患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。（5）插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入3次/日。（6）严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。（7）出血停止后放出气囊内气体，再观察24小时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡20-30ml，拔管动作缓慢、轻巧。（8）昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸道通畅。[其他护理诊断]1．组织灌注量改变与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。2．知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。3．恐惧与生命或健康受到威胁有关。[保健指导]