脑梗塞

1脑梗塞2脑梗塞（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中,包括动脉（粥样硬化）血栓性脑梗塞、心源性栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞,以及临床上不能归入以上分类的脑梗塞。少数梗塞病灶内出现点状、片状或融合成大片出血,称为出血性梗塞。3一、动脉血栓性脑梗塞(atherothromboticinfarction)定义：相当于旧分类的“脑血栓形成(thrombosis)”加“动脉—动脉栓塞(arterytoarteryembolism)”。在颅内外大、中动脉及其主要分支的各种原因引起的血管壁病变的基础上发生,以动脉粥样硬化最常见。4动脉血栓与栓塞5病因及发病机制在长期动脉粥样硬化或其他动脉病变引起的血管壁损伤的基础上,血管内膜斑块、炎症、损伤及溃疡处血小板粘附聚集,释放各种因子启动凝血过程,导致局部血栓形成,使血管腔狭窄、闭塞,血流停滞,供血区脑组织缺血坏死。6动脉粥样硬化斑块碎片或血栓脱落栓塞远端较小动脉,使其供血的部分脑区缺血坏死,即为“动脉—动脉栓塞”。上述两种情况的发生往往同时有血流动力学因素或血液成分改变引起的脑有效灌流及侧枝循环代偿不足。7●神经细胞缺血、缺氧十几秒出现电位变化，20s大脑皮质的生物电活动消失脑动脉血流中断持续5min，神经细胞发生不可逆性损害（脑梗死）●梗死病灶：缺血中心区及缺血半暗带组成中心区血流阈值为10mL／100g·min细胞膜离子泵和能量代谢衰竭（不可逆损害）8●缺血半暗带血流量处于电衰竭20mL／(100g·min)与能量衰竭10mL／(100g·min)间，损伤具可逆性●缺血中心区和缺血半暗带是动态病理生理过程（缺血加重和时间的延长，中心坏死区扩大，缺血半暗带缩小）●有效治疗减轻脑损伤的程度，促进功能恢复（治疗时间窗）9临床表现1．病史及发病形式A.常见于高血压动脉硬化的中老年人。B.多安静起病;进展慢.2．全脑症状的有无，定位症状和体征的轻重决定于梗塞灶的大小和部位。3.意识清楚基底动脉血栓或大面积脑梗死可出现意识障碍101．颈内动脉系统(前循环)脑梗塞(1)颈内动脉血栓形成侧支循环代偿良好可无症状同侧Horner综合征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍，双眼对侧同向性偏盲优势半球受累可失语眼动脉受累可单眼一过性失明触诊颈内动脉搏动减弱或消失听诊可闻及血管杂音11(2)大脑中动脉血栓形成主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，双眼向病灶侧凝视。优势半球受累出现失语，非优势半球病有体像障碍主干闭塞多有意识障碍，脑水肿严重可致脑疝，死亡12皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍（面部和上肢为重，下肢和足受累较轻）优势半球有失语，意识不受影响深穿支闭塞：对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍可有偏盲、失语13(3)大脑前动脉血栓形成：近段阻塞（前交通动脉的代偿）：可无症状远段闭塞：对侧偏瘫(下肢重于上肢)，感觉障碍，尿失禁及对侧抓握反射深穿支闭塞：对侧面、舌瘫及上肢轻瘫双侧大脑前动脉闭塞：淡漠、欣快，双下肢瘫痪，尿失禁，抓握反射142．椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死(1)大脑后动脉血栓形成主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征。优势半球受累有失读皮质支闭塞：双眼对侧视野同向偏盲(黄斑回避)视幻觉、视物变形和视觉失认等。优势半球受累可失读及命名性失语15深穿支闭塞：①丘脑膝状体动脉闭塞：（丘脑综合征）对侧偏身感觉障碍（深感觉为主）自发性疼痛，感觉过度，对侧轻偏瘫，可有偏盲②丘脑穿动脉闭塞：（红核丘脑综合征）病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调。对侧偏身感觉障碍③中脑脚间支闭塞：（Weber综合征）同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫16(2)椎动脉血栓形成：一侧闭塞，可无明显的症状(通过对侧椎动脉的代偿)延髓背外侧（Wallenberg）综合征：眩晕、眼球震颤（前庭神经核）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核、脊髓丘脑束）同侧Horner征（下行交感神经纤维）饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑（疑核）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）17(3)基底动脉血栓形成：主干闭塞：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调、球麻痹、四肢瘫、昏迷，死亡基底动脉分支闭塞综合征：脑桥腹外侧综合征：(Millard-Gublersyndrome)①病侧展神经及面神经周围性麻痹②对侧中枢性偏瘫③可出现对侧偏身感觉障碍18脑桥腹内侧综合征：(Fovillesyndrome)①病侧面神经周围性麻痹②对侧中枢性偏瘫③双眼向病变同侧同向运动不能闭锁综合征(locked-insyndrome)：双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，意识清楚，能随意睁、闭眼及眼球垂直运动基底动脉尖综合征眼球运动障碍(中脑)，瞳孔改变（丘脑），觉醒和行为异常（颞叶），偏盲或皮质盲（枕叶）19辅助检查1．血液化验及心电图、血糖及血脂2．头颅CT发病后的24h内，一般无影像学改变。24h后梗死区出现低密度病灶。3．头颅MRI发病数小时可显示T1低信号，T2高信号病变区4．DSA、CTA和MRA可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变20CT图示：右大脑中动脉中央支供血区脑梗塞21CT图示：大脑前动脉供血区脑梗塞22235．彩色多普勒超声检查(TCD)可发现脑动脉狭窄、闭塞和进行微栓子监测6．SPECT和PET发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化7．CSF检查一般正常，出血性脑梗死时，可见红细胞。大面积脑梗死时，CSF压力可升高，细胞数和蛋白质含量可增加24诊断中、老年患者有动脉粥样硬化及高血压危险因素安静状态下或睡眠中起病可有反复的TIA发作数小时或数天内达到高峰局灶性的神经功能缺损意识清楚头部CT出现低密度病灶脑脊液正常25鉴别诊断脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞硬膜下血肿硬膜外血肿颅内占位性病变26治疗1．急性期治疗(1)一般治疗：卧床休息皮肤、口腔及尿道的护理，保持呼吸道通畅，避免发生深静脉血栓和肺栓塞调控血压超过220／120mmHg，或溶栓时高于180／105mmHg，给予降压控制血糖早期不主张用葡萄糖溶液血糖高于10mmol／L给予胰岛素治疗27控制感染（使用抗生素）：①有意识障碍；②肺部或泌尿系感染体温升高给予物理降温吞咽困难：起病1～2天不能进食应鼻饲，总量每日2500mL频繁呕吐、胃肠道功能减弱或有应激性溃疡者给予肠外营养28(2)溶栓治疗：UK，用量50万-150万IU，静脉和动脉途径给药适应症：①年龄不超过75岁；②发病3~6h之内，进展性脑卒中时间可延长至12h；③血压低于180／110mmHg；④无意识障碍；⑤偏瘫肢体的肌力在3级以下；⑥头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶；⑦患者或家属同意29禁忌证包括：①有出血倾向或出血素质；②近3个月内有脑卒中或脑外伤史；③血压高于180／110mmHg；④神经系统症状迅速改善，或仅有轻度的神经功能缺损；⑤头部CT可见大片的低密度病灶；⑥有严重的心、肝、肾功能障碍并发症：①继发性颅内出血或身体其他部位的出血；②再灌注损伤和脑水肿；③再闭塞30(3)抗凝治疗：肝素、低分子肝素及华法林适应证：进展性脑血栓，椎-基底动脉系统血栓形成并发症：出血倾向和血小板减少(4)降纤治疗：降纤酶及安克洛酶：首次剂量10BU，后隔日5BU，静脉注射，共用3次(5)抗血小板聚集：发病48h内给予抗血小板聚集药31(6)脑保护治疗：钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪自由基清除剂：维生素E、维生素C、甘露醇、谷胱甘肽胞二磷胆碱：（稳定细胞膜，减少游离脂肪酸）0.5-1.0g加入到250-500mL生理盐水静脉滴注，每日1次32亚低温治疗：亚低温(32-340C)降低脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸释放，减少自由基生成；抑制白三烯的生成和释放，防止钙离子、钠离子的内流(7)脱水降颅压：高峰期为发病后的3-5天，20％的甘露醇125-250mL，快速静脉滴注，每6-8h1次；呋塞米20-40mg，静脉注射33(8)其他：低分子右旋糖酐500mL，每日1次静脉滴注，持续7-10天中医中药治疗活血化瘀、通经活络:三七、丹参、川芎、红花针灸治疗34(9)外科治疗和介入性治疗：颅内高压，脑疝形成行去骨瓣减压术介入治疗包括腔内血管成形术及血管内支架置入(10)建立脑卒中绿色通道和卒中单元卒中病房内，各级医师协作，对TIA或脑卒中患者进行全面的药物治疗及康复训练等，改善预后，提高患者的生存质量。352.恢复期治疗尽早进行，减轻功能缺损，提高患者及其亲属的生活质量药物治疗改善脑部血液循环和促进神经细胞代谢的药物，抗血小板聚集预防疾病复发预后急性期病死率为5％-15％存活者致残率约为50％36二、心源性脑栓塞(cardiacembolism)病因及发病机制心脏脱落的栓子把相当口径的脑血管堵塞,而侧枝循环不能及时恢复有效供血,将导致该血管供血区的脑组织缺血坏死。其后血栓溶解或侧枝血流恢复,由于梗塞区微血管通透性增加,血脑屏障开放,将变为出血性梗塞。371．心源性脑栓塞(1)心房颤动是最常见原因(2)心瓣膜病(3)感染性心内膜炎(4)心肌梗死、心肌病(5)心脏手术(6)先天性心脏病(7)心脏黏液瘤(原发性心脏肿瘤)382．非心源性脑栓塞主动脉弓和颅外动脉粥样硬化病变脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物3．来源不明查不到栓子的来源39病理发生于脑任何部位，左侧大脑中动脉供血区较多栓塞易引起脑血管痉挛，加重脑组织的缺血程度脑组织可是缺血性、出血性或混合性梗死(出血性常见)栓子可不移动，阻塞管腔常见栓子分解碎裂，进入更小的血管，形成出血性梗死炎性栓子可能引起脑脓肿、脑炎及局部脑动炎等40临床表现●任何年龄可发病●多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化病史●发病无明显诱因，数秒或数分钟达到高峰，多为完全性卒中，多有意识障碍，时间短●大动脉或椎—基底动脉栓塞，脑水肿致颅压增高，昏迷、癫痫发作●颈内动脉系统占80％，椎—基底动脉系统占20％41辅助检查1．头部CT及MRI显示脑栓塞的部位和范围出血性梗死(低密度的梗死区出现1个或多个高密度影)2．脑脊液检查压力正常或升高出血性梗死时红细胞增多蛋白常升高，糖含量正常423．TCD、MRA和DSATCD可检测颅内血流情况，血管狭窄和阻塞部位MRA和DSA显示闭塞动脉及动脉粥样硬化斑块、栓子等4．其他心电图、胸部X线片和超声心动图检查。亚急性感染性心内膜炎要查血常规、血沉及血培养43诊断起病急数秒或数分钟达到高峰偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损头颅CT和MRI明确诊断鉴别诊断脑血栓形成脑出血44治疗治疗原则同动脉血栓性脑梗死急性期卧床休息，减少再发风险出血性脑梗死：停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集药防止出血和血肿扩大；应用止血药物消除脑水肿，调节血压血肿较大，内科治疗无效，手术治疗45感染性栓塞：抗生素，禁用溶栓和抗凝脂肪栓塞：肝素、右旋糖酐及5％的碳酸氢钠（助于脂肪颗粒溶解）治疗原发病纠正心律失常，心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病根除栓子来源，防止复发46预后急性期病死率为5％-15％死于严重脑水肿、肺部感染和心力衰竭10％~20％在10天内发生第二次栓塞复发者病死率高47三、腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞（lacunarinfarction）是专指由腔隙灶引起的、主要表现为“腔隙综合征”的一种脑梗塞临床类型。我国临床中最常见。“腔隙”(lacunar),原指脑深部穿通动脉闭塞引起的微梗塞灶。影像检查多可显示最大直径小于1.5cm或2.0cm的小缺血灶。48腔隙梗塞的分类1、无症状性腔隙梗塞2、TIA型腔隙梗塞3、腔隙综合征4、多发性腔隙梗塞49腔隙综合征（lacunarsyndrome）a.纯运动性偏瘫;b.纯感觉性卒中;c.共济失调性轻偏瘫;d.构音障碍-手笨拙综合征。e.感觉运动性卒中病因及发病机制高血压小动脉硬化闭塞微栓子栓塞50临床表现中老年人，有高血压病史急性或逐渐起病一般无头痛无意识障碍1．纯运动性轻偏瘫（60％）偏瘫累及同侧面部和肢体不伴感觉障碍、视野改变及语言障碍病变部位：内囊、辐射冠或脑桥512．构音障碍—手笨拙综合征（20％