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競争入札参加資格審査申請書及び添付書類の作成方法について（物品）平成21年度及び22年度において木曽広域連合が発注する物品の製造の請負及び買入れ等について、競争入札参加資格の取得を希望する者は、下記事項に留意の上、申請書を作成し提出してください。１競争入札参加資格の審査を申請することができない者（1）地方自治法施行令第167条の４第1項に掲げる者（競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者。なお、被保佐人、被補助人又は未成年者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同項の規定に該当しない者である。）（2）地方自治法施行令第167条の４第2項に掲げる者で、競争入札に参加することを停止された期間を経過しない者（3）(2)に掲げる者を代理人、支配人、その他の使用人又は入札代理人として使用する者（4）申請時において所得税並びに消費税及び地方消費税を滞納している者（5）営業に関し許可又は認可を必要とする場合において、これを得ていない者２参加資格の有効期間平成21年4月1日から平成23年3月31日までの2年間３受付期間原則としては平成21年1月7日（水）～平成21年3月31日（火）までを集中受付期間とします。ただし、平日の午前8時30分から午後5時00分までとし、土・日曜日、祝祭日は除きます。また、上記の集中受付期間以降についても随時受付を行います。ただしその場合は資格の有効期間の始期にご注意ください。４申請書提出先木曽広域連合総務課企画財政係〒399-6101長野県木曽郡木曽町日義4898-37５提出方法上記提出先の窓口へ持参するか郵送により提出するものとする。６留意事項(1)申請書類が不備な場合は受け付けできないので、申請書記載事項及び添付書類に誤りのないよう留意すること。(2)この説明書には、申請書記載事項に変更があった際の届出様式等が添付されているので、申請書提出後も必ず保管しておくこと。７申請書の記入方法(1)申請者所在地は、登記簿謄本の所在地を記入する。ただし、実際の所在地が異なる場合は、実際の所在地を記入し、登記上の所在地は欄外に（）書きする。(2)営業種目は、広域連合との取引を希望する優先順位の高いものから順番に、大分類・中分類欄へ「営業種目区分表」の番号と種別を10種目以内でそれぞれ記入する。中分類の内訳は｢営業品目区分表｣の品目（例示）欄を参考に、競争入札参加を希望する品目をなるべく具体的に記入する。（10営業品目区分表を参照）(3)営業概要①営業年数法人にあっては創業又は会社設立の年月日、個人にあっては営業開始年月日を記入する。なお、法人の場合の会社設立年月日は登記簿謄本の設立年月日を記入する。申請時において年未満の端数がある場合は切り捨てる。②従業員数申請時直前に従事している職員を対象とし、代表者及び役員も含めて記入する。ただし、非常勤役員は除く。③自己資本の額法人にあっては、登記されている資本金額（払込資本金額）、個人にあっては元入金額を記入する。なお、千円未満は切り捨てた額を記入する。（ウ及びエの流動資産、負債の額について同じ。）④年間売上高申請時直前事業年度と前々事業年度の決算における年間売上高を記入する。⑤経営比率申請時直前の決算における流動比率を記入する。⑥機械設備額物品の製造の請負の登録を希望する者は、請負に必要な機械について、主なものから順に必ず記入する。なお、現在価格の欄は貸借対照表の機械及び装置額を記入する。⑦営業上の許可・認可等法令に基づいて許可･認可等を得たものを記入する。（医薬品販売業、医療用具輸入販売業、高圧ガス販売業、液化石油ガス販売業、揮発油販売業、廃棄物処理業など）(4)添付書類「添付書類一覧」により必要な書類を確認の上、記号を○で囲む。(5)申請書記載担当者電話等で内容について照会したとき、説明できる担当者名を記入する。(6)外国事業者が申請する場合の提出書類等ア申請書の「住所（所在地）」欄については、本店の所在する国名及び所在地を記入する。なお、日本国内に連絡場所がある場合は、その所在地を欄外に記入する。イ身分証明書又は登記簿謄本並びに納税証明書については、身分証明書等に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とする。ウ提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付する。エ申請書類の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、出納官吏事務規程（昭和22年大蔵省令第95号）第16条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記入する。８提出書類木曽広域連合ホームページ「平成21～22年度競争入札参加資格申請の受付について」のⅣ－2－(2)－③に示す「添付書類一覧」を参照のこと。9競争入札参加資格審査申請書の変更申請者は、競争入札参加資格の確認を受けた後、下表の事項に変更があったときは、必要書類を添付の上、直ちに競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届を提出すること。変更事項添付書類1商号又は名称登記簿謄本又は変更事項記載の登記簿抄本2住所（所在地）3電話番号・FAX番号不要4代表者法人登記簿謄本又は抄本個人住民票または身分証明書5印鑑印鑑証明書6営業種目営業許可・認可等の証明書（法令に基づく営業許可･認可等を必要とする営業種目を追加する場合）7受任者委任状8合併等による事業の承継登記簿謄本、事業を承継したことを証する書面（決算書、株主総会資料、合併協定書等）添付書類は「委任状」以外は写しでも可。10営業品目区分表大分類中分類品目（例示）1貴金属・工芸品1時計・貴金属時計、金杯、銀杯2美術工芸品絵画、彫刻、書跡、木彫3ﾊﾞｯﾁ・ｶｯﾌﾟﾊﾞｯﾁ、ｶｯﾌﾟ、ﾄﾛﾌｨｰ、ﾜｯﾍﾟﾝ、ﾈｰﾑﾌﾟﾚｰﾄ、鑑札2教材・楽器運動娯楽用品1学校・教育用品理科実験器具、実験用機器、視聴覚教育機器、映画ﾌｨﾙﾑ、ﾋﾞﾃﾞｵｶｾｯﾄ、ｽﾗｲﾄﾞ、保健室用品、保育用機材2楽器楽器、楽譜、ﾚｺｰﾄﾞ、CD3運動用品球技、陸上、武道、登山、ｷｬﾝﾌﾟ、運動衣、自動遊戯具4娯楽用品ﾚｼﾞｬｰ用品、遊具、おもちゃ5図書書籍、法規、刊行物、雑誌、地図3文具・事務用品1文具・事務用品文房具、事務用品、机、椅子等のｽﾁｰﾙ及び木製品2事務機器卓上計算機、複写機、印刷機、製図用機器、ﾚｼﾞｽﾀｰ3情報処理機器汎用ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ、ｵﾌｺﾝ、ﾊﾟｿｺﾝ、ﾜｰﾌﾟﾛ、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ関連商品4印章印鑑、ｺﾞﾑ印5紙類和・洋紙、封筒、PPC用紙、感光紙、連続用紙4家具・装飾品1家具応接家具、一般用ﾍﾞｯﾄﾞ、ﾀﾝｽ、鏡台、食器棚、机、椅子2室内装飾品ｶｰﾃﾝ、ｱｺｰﾃﾞｵﾝｶｰﾃﾝ、じゅうたん、ﾌﾞﾗｲﾝﾄﾞ、ｸﾛｽ、椅子ｶﾊﾞｰ3舞台道具舞台道具5薬品1医薬品人体薬品、動物薬品、衛生材料、医療酸素、笑気ｶﾞｽ2医療衛生材料医療材料、衛生材料3化粧品化粧品4その他の薬品工業、科学、農薬、環境衛生各薬品6機械機器1理化学機器分析機器、実験機器、測定機器2医療機器医療機器、X線ﾌｨﾙﾑ等の医療材料、眼鏡、医療ﾍﾞｯﾄﾞ、補聴器3光学機器顕微鏡、映写機、計測機器、度量衡機器4写真機材写真機、ﾚﾝｽﾞ、ｽﾄﾛﾎﾞ、ﾌｨﾙﾑ5工事産業機器建設機械、農林水産機械、畜産機械、工作機械6電気機器発電機、ﾓｰﾀｰ、受配電設備、舞台照明機器、音響機器、電気材料7通信機器電気通信機器、無線機、電話交換機、有線設備8家庭電化製品ﾃﾚﾋﾞ、ﾋﾞﾃﾞｵ、ｵｰﾃﾞｨｵ製品、冷蔵庫、電池、照明器具、ﾋﾞﾃﾞｵｶｾｯﾄﾃｰﾌﾟ9防災機器消火器、避難機器、火災探知器、防災設備10空調・冷暖房機器空調機、冷暖房機器11厨房機器調理台、流し台、ｶﾞｽﾃｰﾌﾞﾙ、衛生設備12諸機器ﾐｼﾝ、編機、ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、ﾎﾞｲﾗｰ、焼却炉、ｽﾄｰﾌﾞ、大型印刷機、電動ﾗｯｸ7燃料1石油製品ｶﾞｿﾘﾝ、軽油、灯油、重油、潤滑油2ｶﾞｽ類ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ、酸素、ｱｾﾁﾚﾝ、ﾍﾘｳﾑ3その他の燃料木炭、まき、練炭8車両・船舶類1自動車自動車2ﾊﾞｲｸ・自転車ﾊﾞｲｸ、自転車3特殊自動車ﾚﾝﾄｹﾞﾝ車、消防車、雪上車、除雪車4航空機・船舶飛行機、ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰ、ﾎﾞｰﾄ、ﾖｯﾄ5その他車両・船舶類の部品、ﾀｲﾔ9印刷・出版・製本1軽印刷ﾀｲﾌﾟｵﾌｾｯﾄ、写植、写真2活版印刷活版、平板、写植、写真、ﾉﾝｶｰﾎﾞﾝ、裏ｶｰﾎﾞﾝ3ﾌｫｰﾑ印刷ﾌｫｰﾑ印刷4特殊印刷ｼｰﾙ、ﾗﾍﾞﾙ、ｸﾞﾗﾋﾞｱ、ｽｸﾘｰﾝ5地図印刷地図印刷、地図調整6複写業務青写真、ｺﾋﾟｰ、ﾏｲｸﾛ写真、DPE7出版・製本製本、出版8印刷物の企画・デザイン印刷物の企画・デザイン10繊維製品1被服制服、制帽、作業服、事務服、上衣、肌着、靴下、ﾈｸﾀｲ、ﾜｲｼｬﾂ、帽子2寝具布団、毛布、敷布、枕3幕類映写幕、暗幕、緞帳、引幕4旗類横断幕、懸垂幕、旗、のぼり、腕章5その他繊維製品さらし、縫糸、手ぬぐい、たすき、はちまき、ｼｰﾄ、ﾃﾝﾄ、袋、選挙用品、雨具11皮革・ｺﾞﾑ・樹脂製品1皮革・ｺﾞﾑ・ﾋﾞﾆｰﾙ靴、地下足袋、鞄、手袋、染物2保安用品ﾍﾙﾒｯﾄ、保護ﾒｶﾞﾈ、防災ﾏｽｸ12工事用材料1鋼材鋼管、鋼板類、ｸﾞﾚｰﾁﾝｸﾞ、ﾏﾝﾎｰﾙの蓋2ｾﾒﾝﾄ・ｱｽﾌｧﾙﾄ生ｺﾝ、ｾﾒﾝﾄ、ｺﾝｸﾘｰﾄ二次製品、ｺｰﾙﾀｰﾙ、防塵材、ｱｽﾌｧﾙﾄ3骨材砂、砂利、砕石4建材木材、合板5諸材料塗料、塩化ｶﾙｼｳﾑ13雑品1雑貨品日用品、金物、荒物2ｶﾞﾗｽ・陶器・漆器ｶﾞﾗｽ製品、陶磁器、漆器3食料品茶、菓子、酒、果物、水産物4動物・飼料家畜、実験用動物、飼料5植物・肥料種子、苗木、生花、造花、造園材、肥料、園芸資材6看板看板、標識、表示板、ｶｰﾌﾞﾐﾗｰ7その他の雑品火薬、銃、畳、ござ14その他の業務1建物清掃床清掃、ｶﾞﾗｽ清掃2その他清掃ﾎﾞｲﾗｰ、浄化槽、貯水槽、道路、公園、河川等の清掃3廃棄物処理一般廃棄物、産業廃棄物、不用物品等の処理4警備・受付警備、受付、電話交換5電気・冷暖房保守電気、冷暖房、冷凍機等の保守6通信施設保守電話交換機、無線機等の保守7ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ保守ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ、ｴｽｶﾚｰﾀｰの保守8消化設備等保守消化設備、火災報知機等の保守9その他の保守機器類・設備等の保守10下水道等維持管理下水道施設、浄化槽の維持管理11樹木保護管理樹木・花壇等の保護管理12害虫駆除建物・樹木の害虫、ﾈｽﾞﾐ・白蟻・ｺﾞｷﾌﾞﾘ等の駆除13検査測定業務大気、水質、土壌分析、騒音ﾚﾍﾞﾙ、臨床等の検査・測定14調査業務世論、ｱﾝｹｰﾄ等の調査15リース医療機器、ﾊﾟｿｺﾝ、ﾜｰﾌﾟﾛ、複写機、自動車、電子計算機、仮設ﾊｳｽ、建設用機械器具等のﾘｰｽ16レンタル医療機器、ﾊﾟｿｺﾝ、ﾜｰﾌﾟﾛ、複写機、自動車、電子計算機、仮設ﾊｳｽ、建設用機械器具等のﾚﾝﾀﾙ17電算業務ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの作成、ｼｽﾃﾑ設計、ﾃﾞｰﾀ入力、ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ派遣18映画・ﾋﾞﾃﾞｵ制作映画、ﾋﾞﾃﾞｵ、ｽﾗｲﾄﾞ等の製作19広告・宣伝新聞、ﾃﾚﾋﾞ、ﾗｼﾞｵ等の広告・宣伝20旅行業国内旅行、国外旅行21運送業運輸、運搬、引越、保管22ｸﾘｰﾆﾝｸﾞｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、乾燥、防災、防水加工23不要品買受鉄屑、古紙等の買受24給食業務給食業務25医療事務医療事務26写真撮影写真撮影、航空写真27その他企画立案、ﾃﾞｻﾞｲﾝ（印刷物の企画・ﾃﾞｻﾞｲﾝを除く）、催物会場設営、音響、展示品・模型の制作、労働者派遣ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ接続､ﾎｽﾃｨﾝｸﾞｻｰﾋﾞｽ､LAN工事､ﾊﾟｿｺ販売､ﾊﾟｿｺﾝ関連商品販売､ﾊﾟｿｺﾝｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ