休克

第七章休克目的要求：掌握休克的发病机理和休克时机体的变化。了解休克的原因及分类。第七章休克概述⒈临床表现休克是外来语“Shock”的译音，是机体受到强烈剌激后发生的一种危急状态。是临床常见的、垂危的病理过程，在临床各科疾病中常合并发生。其主要临床表现为：病人面色苍白、皮肤湿冷、血压下降（压差减小）、心率加快、脉搏细数、呼吸表浅、尿量减少、神志烦燥不安或表情淡漠甚至昏迷等。⒉休克概念目前认为休克是机体在受到各种有害因子作用后出现的以组织微循环灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，致使各重要器官功能、代谢发生严重障碍和结构损害的一个全身性病理过程。Ⅰ、休克的原因和分类一、采用休克病因学分类⒈失血失液性休克血容量不足（当失血失液超过总血量的30%--35%），回心血量减少，心输出量减少而引起休克。失血（外伤性出血、上消化道出血、宫外孕破裂、大咯血等）或大量液体丢失（腹泻、呕吐、大面积烧伤）。⒉创伤性休克见于各种严重的创伤，特别是伴有一定量的出血的创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）。⒊感染性休克见于细菌、病毒、立克次体等引起的严重感染。如中毒性细菌痢疾、中毒性流行性脑膜炎、中毒性肺炎、败血症、重性傅染性肝炎等，其中内毒素起着重要的作用，故又称中毒性休克。⒋心源性休克心肌梗死、急性心包填塞、急性心肌炎、严重心律紊乱等。由于心肌收缩力减弱，致心输出量减少而引起休克。⒌过敏性休克由于荮物过敏等原因，造成外周血管紧张度不足，静脉内滞留大量血液，致有效循环血量减少而引起休克。如青霉素、血清制剂或疫苗引起的过敏性休克。⒍神经源性休克见于麻醉易外（高位脊髓麻醉）等引起的休克。二、按休克时血液动力学的特点分类⒈低排高阻型休克（低动力型休克）临床最常见的一型，其持点是心输出量降低，外周血管阻力高。由于皮肝血管收缩，皮肤温度降低，故又称“冷休克”。失血失液性休克、心源性休克、创伤性休克和大多数感粢性休克均属此型。高排低阻型休克（高动力型休克）少见，其特点是外周阻力低，心输出量相对高，由于皮肤血管扩张，血液量增多，皮肤温度可增高，故称“暖休克”。部分感染性休克属此型。Ⅱ、休克的发展过程及发生机制一、休克发生的始动环节血容量↓心输出量↓↓外周血管容量↑↑BP心源性休克有效循环血量↓↓失血失液性休克心肌收缩力↓血液淤滞微循环灌注量↓↓微循环障碍感染性休克回心血量DIC微循环结构:⒈营养通路⒉直捷通路⒊动--静脉吻合支微动脉后微动脉中心通路微静脉小静脉微动脉后微动脉毛细血管前括约肌真毛细血管微静脉小静脉微循环的体液调节⒈缩血管物质⒉舒血管物质儿茶酚胺类血管紧张素TXA2垂体加压素H+、组织胺、5-HT、缓激肽、腺苷等微循环的神经支配⒈皮肤、内脏血管具有丰富的交感神经纤维，且α－受体又占优势。⒉毛细血管前括约肌受α－受体支配；动、静脉吻合支受β－受体支配。正常微循环结构、功能调节毛细血管灌流的局部反馈调节图真毛细血管网血流真毛细血管网血流平滑肌对缩血管物质反应性平滑肌对缩血管物质反应性毛细血管前括约肌与后微动脉收缩毛细血管前括约肌与后微动脉舒张局部代谢产物（如H+）及组胺聚积局部代谢产物（如H+）及组胺清除二、休克发生的共同发病环节—微循环障碍根据休克时血液动力学和微循环变化的规律，可将休克的过程分为三期：㈠微循环缺血期（休克早期，代偿期）⒈休克早期（代偿期）微循环变化的特点：皮肤、内脏的微动脉、后微动脉、毛细血管前括约和微静脉、小静脉均持续痉挛，其中后微动脉和毛细血管前括约肌收缩更显著，即毛细血管前阻力明显增加，真毛细血管网大量关闭，动静脉吻合支开放，血液经吻合支直接回小静脉，使微循环灌流量急剧减少，组织缺血、缺氧。⒉引起微循少灌或无灌的机制：⑴交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放。疼痛、失血交感-肾上腺髓质系统低血容量休克、心源性休克内毒素儿茶酚胺类α-受体β-受体⑵肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。⑶垂体加压素分泌增多，导致内脏血管收缩。⑷血栓素（TXA2）增多，使小血管收缩。⒊休克早期的微循环变化对机体的代偿意义。⑴血液重新分布，以保证心、脑重要器官的血液供应。⑵动脉血压的维持。①儿茶酚胺使毛细血管后静脉、小静脉收缩，容量血管内的血液流回心脏增加（回心血量增多），即所谓“自身输血”维持动脉血压稳定。②动-静脉吻合支开放，部分动脉血可直接由动脉流入静脉，增加回心血量，稳定血压。③心肌收缩力增强，心输出量增加；心率加快，增加每分心输出量。④外周阻力增高。造成这样有利心脑供血增加的机理，在于皮肤、内脏血管和心脑血管交感缩血管纤维分布，以及α－受体和β－受体分布密度不同而形成的适应代偿效应，是实现机体稳态的重要措施。由于通过上述代偿效应在休克早期动脉压处于相对平稳，心脑供血不减，发挥中枢的调控作用和心脏泵功能稳定，使休克早期得到纠正。⒋临床表现及其发生机制。⑴临床表现：面色苍白、四肢厥冷，体温下降，烦燥不安，心率加快、脉博细数，血压不下降但脉压差明显减小，出汗（往往是冷汗），尿少或无尿，呼吸加深加快。⑵临床症状发生机制：致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺中枢神经系统高级部位兴奋汗腺分泌增加交感神经兴奋腹腔内脏、小血管强烈收缩，内脏缺血心率加快、心肌收缩力加强，外周阻力增加皮肤小血管收缩皮肤缺血尿量减少（少尿或无尿）脸色苍白四肢厥冷烦燥不安出汗（冷汗）心率快、脉细数BP正常，脉压差↓㈡微循环淤血期（休克期，失代偿期）⒈休克期，(失代偿期)微循环变化的特点：微动脉、后微动脉及毛细血管前括约肌由收缩转为舒张，毛细血管前阻力减小；而此时微静脉仍处于收缩状态，致使毛细血管后阻力增加，微循环内出现灌多，流出少，大量血液淤积在微循环中，动静脉吻合支开放减轻，回心血量急剧减少，有效循环无法维持，动脉血压显著下降。⒉引起微循环淤血的机制：①在酸性环境下，微动脉和后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性降低，发生松弛、舒张；而微静脉和小静脉对酸性环境耐受性较强，在局部PH值降低时，仍保持对儿茶酚胺的反应能力而继续处于收缩状态，因此，毛细血管前阻力小于后阻力，微循环内出现血量灌入多，流出少，大量血液淤积在微循环内。②组织胺等舒血管因素的作用。缺氧→毛细血管周围肥大细胞→组胺→H2受体→微血管舒张（其反应敏感性顺序：微A﹥毛细血管前括约肌﹥微静脉);组胺→H1受体→微静脉收缩，毛细血管前阻力剧降，而后阻力减轻不明显甚至升高，结果大量血液淤积在毛细血管中。同时，组胺使毛细血管通透性增加，血浆渗出，血液浓缩，血浆粘度增高，从而加重微循环障碍。③内毒素的作用。ET激活白细胞释放扩张血管的多肽类活性物质；ET激活Ⅻ因子或补体系统，激活激肽系统，激肽、补体使毛细血管扩张，通透性升高。④产生心肌抑制因子（MDF）5、组织细胞缺血、缺氧，细胞膜损伤释放K+，ATP→腺苷,扩张血管作用。⒊临床表现及其发生机制。微循环淤血皮肤微循环瘀血皮肤发绀、出现花斑肾淤血少尿、无尿回心血量心输出量肾血流量动脉血压↓脉压↓脑缺血神志淡膜→昏迷㈢微循环衰竭期（微循环凝血期、休克晚期、难治期）⒈休克晚期（微循环凝血期）微循环变化特点：本期是休克发展的晚期，由于缺氧和酸中毒进一步加重，微血管对血管活性物质失去反应而呈麻痹扩张，微血管淤血继续加重，血液淤滞，血小板聚集，从而导致弥散性血管内凝血（DIC）的发生。其微循环变化的特点是：在微循环淤血的基础上，微循环内（特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有广泛纤维蛋白血栓形成（透明微血栓），并常有局灶性或弥漫性出血，当休克晚期时，组织、细胞可因严重缺氧和酸中毒而发生变性、坏死，形成多脏器功能障碍（衰竭）。⒉引起休克晚期促使DIC发生的因素（机制）①血液粘稠度加大，红细胞和血小板易于凝素→DIC。②休克时缺氧、酸中毒→毛细血管内皮细胞受损，内皮下胶原裸露→血小板聚集和凝血因子释放和激活→启动内源性凝血系统→DIC。③烧伤、创伤、外科手术类→大量组织因子入血→启动外源性凝血系统→DIC。④缺氧、感染→血小板→TXA2↑,内皮功能受损→PGI2↓，致使TXA2/PGI2平衡失调→血小板聚集→DIC⑤红细胞大量破坏释放ADP，ADP→促进血小板聚集效应↑→DIC⒊临床表现及其产生的机制BP（收缩压﹤50mmHg）DIC全身多部位出血微血管病性溶血性贫血贫血黄疸多脏器功能衰竭①微血管淤血加重②血管活性物质积聚→毛细血管容积扩大有效循环血量显著减小凝血因子消耗继发性纤溶系统激活毛细血管壁损伤缺血缺氧淤血缺氧凝血缺氧ATP↓H+↑↑溶酶体破裂→溶酶体酶↑细胞内酶系活性↓感染过敏失血失液心肌梗死等创伤容量血管扩张血管容量↑血容量↓心肌收缩力↓静脉回心血量↓心输出量↓交感-肾上脉髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放微循环灌流量↓组织缺氧代谢性酸中毒毛细血管前括约肌松弛微、小V痉挛，毛细血管后阻力↑。微循环淤血DICBP↓↓组织细胞变性环死心脑肾肺肠肝凝血活性增强静脉回流减少休克早期休克期休克晚期血管容量↑血浆渗出休克发病机制示意图休发生始动环节Ⅲ、休克时机体的病理变化一、血液流变学的变化血液流变学（hemorheology）是研究血液成分在血管内流动和变形规律的科学。休克时微循环灌流量的不足，不但取决于灌流压和微血管口径的改变，而且与血液粘度的增高以及血液有形成分的变形性、聚集性、与内皮细胞粘附增加有关，因此血液流变学的改变在休克微循环淤血期的发生发展中起着非常重要的作用。休克时血液流变学变化特点：红细胞聚集力加强白细胞粘着和嵌塞血小板粘附和聚集血浆粘度增大形成高、粘、聚、凝状态是加重休克发展和恶化的重要发病学环节㈠红细胞聚集力加强红细胞聚集力加强是休克时细胞流变学重要改变之一，红细胞聚集成长链或团块，淤滞并阻塞循环，增加血液粘度和血流阻力。引起红细胞聚集的原因是：⒈休克时血压下降，血流变慢，切变率降低，红细胞易发生聚集。⒉休克时红细胞表面电荷（负电荷）减少，从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。⒊休克时红细胞比容（压积）增加，促进红细胞聚集。⒋休克时纤维蛋白原浓度增高，纤维蛋白覆盖在红细胞表面，在红细胞间形成有互相聚集作用的“桥力”增加，超过红细胞表面负电荷的排斥力，从而导致红细胞聚集。㈡白细胞粘着和嵌塞⒈白细胞附壁粘着休克时，由于血流变慢，白细胞可附着于小静脉壁，使血流阻力增高和静脉回流受阻。白细胞附壁粘着的机理：正常时，血液有形成分在轴流中流动，仅有少量白细胞在壁滚动，但不发生粘着。当休克时，血流变慢，轴、边流紊乱，白细胞进入边流，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，这种粘附是受细胞表面粘附分子（celladhesionmolecules,CAMs）所介导。常参予的粘附分子（CAMs）如下：①白细胞膜上细胞粘附因子（leukcyteadhesionmolecule,leu-CAMs）、即CD11/CD18②内皮细胞→细胞间粘附分子-１（intercellularadhesionmolecule-1,ICAM-1）③内皮细胞-白细胞粘附分子（endothelialleukcyteadhesionmolecule,ELAM）leukcyteCD18CD11ICAM-1ELAMEndothelialcellPAFLTB4C3aTXA2TNFαIL-1LPS图：介质激活白细胞粘附分子引起白细胞与内皮细胞粘附⒉白细嵌塞休克时，由于驱动压低及变形能力降低，白细胞可嵌塞于血管内皮细胞核的隆起处或毛细血管分叉处，这一方面可增加血流阻力并加重微循环障碍，另一方面嵌塞的白细胞可释放自由基和溶酶体类物质，导致生物膜破坏和细胞死亡。㈢血小板粘附和凝集血小板粘附是指血小板和血小板以外的物质相互粘附的现象，血小板聚集则是血小板之间相互发生反应并形成聚集物的过程。粘附一旦开始，聚集过程也随之发生。在休克时，血管内皮细胞损伤，→ADP,内膜下胶原纤维暴露，导致血液中的聚集型血小板数目增多，且在徽血管中有血小板粘附、聚集和血小板微血栓形成。这种聚集的血小板除能阻塞微血管外，还释放儿茶酚胺、TXA2、5-HT等多种生物活性物质，引起微血管收缩、通透性增高，而且还可