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1移情焦点治疗的理论及技术李孟潮本文部分内容将发表于北大医学出版社出版，童俊主编《人格障碍的诊断与治疗》教科书中，未经同意，请勿转载。1概述移情焦点治疗（transferencefocusedtherapy，TFP）是专门针对多种人格障碍发展出的心理动力学疗法，由Clarkin,Yeomans,Kernberg发明，至今已有25年的历史，有大量的临床经验支持其有效性。近年来随着几项临床试验的完成，证明了它是符合循证医学标准的人格障碍治疗的可选择方案之一。2治疗理论移情焦点治疗的基础理论是Kernberg等人有关边缘人格结构（Borderlinepersonalityorganization，BPO）的精神分析学说。Kernberg等认为，人格障碍者的主要问题在于缺乏对心理结构的整合能力。根据身份认同弥散，现实检验能力，以及原始防御机制可以把心理结构分为三种类型：（1）神经症性人格结构（Neuroticpersonalityorganization,NPO）：身份认同稳定，现实检验能力好，原始防御机制不占主要地位，主要是防御机制以压抑（repression）为核心。多见于癔症型人格障碍，强迫性人格障碍，和抑郁（受虐）型人格障碍。（2）边缘性人格结构（Borderlinepersonalityorganization,BPO）：身份认同弥散，能够保持一定现实检验能力，但是在应激条件下可出现现实检验能力丧失，原始防御机制为主。包括了边缘人格障碍，自恋人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执人格障碍，表演型人格障碍，反社会人格障碍和依赖型人格障碍。(3)精神病性人格结构（Psychoticpersonalityorganization,PPO）：除现实检验能力丧失外，其他特点和BPO相同，包括精神分裂症等重型精神病患者。移情焦点治疗是设计用来治疗边缘人格结构者的动力学心理治疗模型，并不仅仅是针对边缘人格障碍者。TFP有关BPO患者的心理病理学原理简单总结起来有以下几点：21）早年的创伤体验造成患者们神经生化的改变，主要是神经递质系统的失调。从而使患者们容易激活攻击性和抑郁情绪，以及对某些刺激过度敏感。这些生物学改变铸造了患者们的气质基础，同时在此基础上，患者们与重要养育者的攻击性客体关系被内化，形成了BPO患者的自体和客体表象。图1自体-客体关系配对（theobjectrelationdyad），转引自Yeomans,2004在自体和客体之间存在着强烈的情绪2）内化的攻击性灌注的客体关系决定了患者们前俄底浦斯期的固着，并且主要使用分裂和投射认同等原始防御机制来保护好自体-客体不受到攻击性的损害，这样在心理发育过程中，逐渐形成了身份认同弥散的症状。图2分裂的人格结构，转引自Levyetc.2006自体分裂为正性表象（S+）和负性表象（S-），客体也分裂为正性（O+）和负性（O-）表象，并且两两配对。3）在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分，从而获得康复。3图3整合的人格结构，转引自Levyetc,2006客体和自体的正、负性能整合，整个人格不再分裂3治疗的系统：治疗战略、治疗战术和治疗技术3.1治疗系统概述移情焦点治疗的治疗策略分为三个部分。治疗战略（strategiesoftreatment）是有关整个治疗疗程构架的策略。治疗战术（tacticsoftreatment）是有关每一次会面时间的治疗策略，治疗技术（techniquesoftreatment）是在治疗师和患者每时每刻的对话过程中使用的技术。（见图4）移情焦点治疗中重新定义了精神分析很多技术用语的内涵，如认为移情是指在患者和治疗师的关系中内在客体关系被激活，解释是指治疗师对上述移情体验的认知重构。支持（holding)指对情绪的包容，而不是治疗师变得温暖或同情，包容（containment)指对患者认知和情感的混乱状态进行的认知重构。在具体的治疗运用中，移情焦点治疗具有下列特点：1）在安全的背景下激活客体关系。治疗中首先通过治疗合同提供一个对患者和治疗师来说的安全背景，然后通过治疗师的技术中立性激发患者内化的客体关系（自体-客体关系配对）。治疗师并不关注患者幻想的真实性或过去事件的细节，而是认为患者的内在自体-客体表象系统是当下生活中作各种事情的动机来源，治疗师的主要目标是整合这些分裂和投射的表象。2）治疗师把患者的行动和情绪转换解释为内在4图4治疗战略、治疗战术和治疗技术的关系客体关系模式，并且注意到患者存在思维和觉知能力的障碍，根据患者的认知能力提供相应水平的解释。3)温暖的人性关系在治疗后期才出现，而不是在早期就提供。移情焦点疗法的发明者们相信，在此疗法中包容和支持(holding)环境基本上是由治疗框架（体现为治疗合同）提供的。而所谓人性关系能够自动促进来访者成长的前提是患者能够修通移情，建立起新的客体关系。这一点对很多人格障碍的患者来说是不现实的。提示框`1移情焦点治疗的人本主义理念注意：移情焦点治疗并不反对人本主义理念，而是反对忽视现实的一味的保护和支持。移情焦点治疗的人本主义理念是——（1）虽然边缘者是病人，但是并不等于他们所有功能都残废。（2）大部分患者都有能力作一些目标指向的行为，这种能力达到了能够坚持治疗的程度；（3）大部分患者都可以出现真实的进步，变得自立、有创造力；（4）认为患者命定要依赖别人支持的想法对患者有害。3.2治疗战略移情焦点治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现：（1）定义5主要的客体关系；（2）观察和解释患者角色的逆转；（3）观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，说明它们是如何造成了内心冲突和碎片化体验；（4）修通患者在移情中体验另一种关系的能力，在这种改变中回顾患者其他的重要人际关系。策略1：定义主要的客体关系通过定义主要的客体关系，治疗师把行为和情绪转换为客体关系，通过4个步骤实现：（1）体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱。治疗师首先要明了自己的情绪状态，自由地体验混乱感。而不是否认和抵抗这种感觉。（2）识别主要的客体关系。这时候治疗师识别在移情模式中被激活的自体-客体关系角色配对，在这方面可以参考移情焦点治疗手册中的角色配对列表。（见表1，图5）治疗师要根据具体的患者发展出准确形容角色配对的语言。而要了解究竟是什么样角色配对被激活，需要治疗师认真体会患者当下的情绪和对治疗师的期望，鼓励患者准确描述当下和治疗师互动过程中的体验。此过程中主要是使用澄清和验证等技术。表1治疗师和患者的角色配对破坏性的坏小孩——惩罚性的，施虐父母被控制，被激怒的小孩——控制性的父母没人要的小孩——不关心的、自我为中心的父母有缺陷的、没价值的小孩——看不起人的父母受虐待者——施虐的攻击者被性侵害者——攻击者，强奸者被剥夺的小孩——自私的父母失控的、愤怒的小孩——无能的父母攻击性的小孩——害怕的、顺从的父母性兴奋的小孩——阉割性的父母性兴奋的小孩——诱惑性的父母依赖的、满足的小孩——完美的养育者渴望爱的小孩——扣押爱的父母控制性的全能的自我——虚弱的、奴隶样的他人友好的、顺从的小孩——溺爱的、赞赏的父母攻击性的、竞争性的小孩——惩罚性的、有报复性的他人6图5患者的内心世界：分裂的自体-客体配对，转引自施琪嘉，2005（3）命名（客体关系中角色）扮演者。治疗师经常使用比喻来命名这些角色。如治疗师说，“我看到你对我的反应就好像我是一个具有完全压倒你的力量的敌人一样——好像我是监狱长，你是畏畏缩缩的犯人一样。所以，我是一个小气的、剥夺你的敌人，而你可以采取的唯一反应就是变成一个惜话如金的吝啬鬼？”（4）注意患者的反应。治疗师要注意角色描述是假设，而不是患者必须接受的真理，需要和患者协商，并且达成一致。不准确的角色描述会带来以下几种反应：患者明显的不同意或否认；承认自己同意治疗师，而取悦治疗师；感到放松，因为把治疗师的解释看作是礼物，或者看到了治疗师努力解释并理解自己的可能性；感到沮丧。准确的对角色的描述会带来如下几种反应：所命名的客体-自体角色配对更加明显；突然的角色转换，自体表象投射到治疗师，而认同客体表象；出现领悟；突然激活其他的自体-客体配对；遭到完全的否认。策略2：观察和解释患者角色逆转。如果治疗师在策略1中的角色描述是不准确的，则需要继续寻找准确描述，倾听患者提供的附加材料。而准确描述后，往往会激发起患者内心世界中另外一个相反的角色配对或角色逆转。这时候就需要进行对角色逆转进行解释。患者往往无法意识到这种逆转，治疗师需要帮助患者的提高其意识化程度，指出患者正在扮演以前他认为是其他人扮演的角色。此时由于患者角色的快速逆转，治疗师的往往是感觉到治疗失去了方向，这种反移情也可以用来提示治疗师是否出现了7角色逆转。（见图6，图8）图6角色配对的摆动，转引自Yeomans,2004策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，说明它们是如何造成了内心冲突和碎片化体验；如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。边缘人格结构者的爱和恨是分裂的，而且他要保护仇恨的客体配对，避免受到正性情绪的感染。仇恨和愤怒可以让他避免体验到身份认同弥散带来的混乱感，可以帮助他保持分离的姿态而不是被客体吞没，可以让他不体验到内疚，以及体验到生命的无常性产生的悲哀。治疗师在此阶段的任务是持续观察患者扮演的各种角色并且注意这些角色引发的反移情反应，帮助患者发现仇恨、愤怒之后的对爱的渴求。（见图7，图8）8图7相互对立的自体-客体关系配对，转引自Yeomans,2004图8角色逆转和对立的自体-客体关系配对策略4：修通患者在移情中体验另一种关系的能力，在这种改变中回顾患者其他的重要人际关系，整合分裂出去的部分客体。修通和整合是通过不断重复治疗性干预达到的，治疗师要对移情焦点治疗中的重复性特点做好足够的心理准备。有七个指标出现说明患者出现了整合：1)患者的陈述扩展或者探索治疗师的9解释。2）意识到攻击性和仇恨，并且能够忍受和包容它们；3）能够承受幻想，对过渡空间开放；4）能够忍受整合原始防御机制，尤其是投射性认同；5）修通移情中的病理性夸大自体；6）主要移情模式的转移；7）能够体验内疚并进入抑郁状态（depressionposition）。3.3治疗战术治疗战术即单次会面中治疗策略。包括4个策略。1）设定治疗合同在移情焦点治疗中必须建立治疗合同，有专门的工具ContractRatingScale来帮助治疗师检查合同的质量。治疗师背离合同提示着反移情的付诸行动，需要及时得到矫正。2）选择并且锁定优先主题表2主题优先性等级表1阻碍移情探索的主题a．自杀或谋杀威胁b．明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）c．不真诚或有意地说话有所保留。（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）d．破坏治疗合约。（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）e．会面中的辅助行动。（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）f．两次会面间的辅助行动g．非情感性的主题或微不足道的琐事2明显的移情表现a．口头讨论涉及治疗师b．内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势）c．暗指治疗师（如提到其他医生3非移情性，无很多情绪的主题这个技术又包括三个步骤：首先，治疗师在每次会面中都要监控言语、非言语、反移情三个渠道的沟通信息；其次，治疗师要遵循解释的经济性、动力性和10结构性原则对相关现象进行解释；第三，治疗师要根据主题优先级列表（见表二）的顺序决定本次治疗有效讨论和处理的主题是什么。3）保持下述两个现实性探索