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中医健康管理高血压患者随访服务记录表姓名:性别：年龄住址编号随访日期年月日年月日年月日年月日血压（mmHg）体质辨识及证候评分阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒，面红目赤气血两虚证主症：头晕时作，少气乏力，动则气短痰瘀互结证主症：头重或痛，体胖，困倦，血脂高肾精不足证主症：腰膝酸软、耳鸣、健忘肾阳亏虚证主症：背寒恶风、腰膝酸软、手足发冷、头痛遇冷加重冲任失调证主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕中医干预方法及内容代茶饮饮食调养穴位按摩中药足浴季节更替养生中医干预依从性1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝下次随访日期随访医生签名填表说明：（本表做为高血压患者随访表的补充，随访时同时填写此表）、】1、中医证候评分：（填写分值）0分：无证候；1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；4分：上证持续出现，影响工作和生活。2、中医干预方法及内容：在使用的方法栏填写此方法的详细内容如：食疗方名称，代茶中药足浴的主要中药名称或药方；穴位按摩填写主要穴位；季节更替养生填写情志调摄、平衡饮食、运动调治或顺应季节等；其他症候和方法的请填入下面相应的空格中。中医健康管理糖尿病患者随访服务记录表姓名:性别：年龄：住址：编号：填表说明：（本表做为糖尿病患者随访表的补充，随访时同时填写此表）1、中医证候评分：（填写分数）0分：无证候；1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；4分：上证持续出现，影响工作和生活。2、中医干预方法及内容：在使用的方法栏填写此方法的详细内容如：食疗方名称、主要运动疗法、中医心理疗法、中药足浴药方、按摩的主要穴位等；其他症候和方法的请填入下面相应的空格中。随访日期年月日年月日年月日年月日血糖（mmol/L）体质辨识及证候评分阴虚躁热证主症：口干舌燥、饮水多、大便干阴精亏虚症主症：尿频、量多、浑浊，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软，盗汗。气阴两虚证主症：神疲乏力、头晕多梦、手足心热、腰膝酸软阴阳两虚证主症：冬天怕冷，夏天怕热。瘀血阻滞证主症：肢体麻木或刺痛、入夜加重，唇色暗红中医干预方法及内容饮食调养运动疗法情志调摄中药足浴穴位按摩中医干预依从性1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝1规律2间断3拒绝下次随访日期随访医生签名