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神经电生理诊疗在精神科急诊中的应用四川大学华西医院郑重一、电生理辅助诊疗在精神障碍联络会诊与急诊医学中的重要性•精神科急诊是临床精神病学的一个组成部分，也是急诊医学的一个分支，具有与综合医院急诊一样的重要性。•2148例精神科急诊病种临床分类（郑毅，2012）：兴奋状态52.79%，焦虑抑郁状态16.20%，幻觉妄想及偏执状态15.34%，缄默状态7．54%，酒精相关障碍3.48%，癔症相关障碍1.70%，癫痫伴发精神障碍1.05%，其他1.90%。•临床各学科对躯体性疾病合并精神障碍失治误诊比例较高，精神障碍与神经系统疾病关系错综复杂，加剧了临床医生误判失治的概率。•临床各学科十分依赖于神经影像学检测结果，疏于对神经电生理（尤其是肌电图、诱发电位）技术的应用和探索，当影像学结果为阴性时往往束手无策。•精神疾病诊治周期较长，急性发作频繁，迫切需要建立快速的电生理辅助诊断和立竿见影的治疗体系。二、精神病学领域神经神经电生理概况精神病学领域神经电生理自发脑电诱发电位检测技术治疗技术脑电地形图睡眠脑电图感觉诱发电位电、磁刺激运动诱发电位体感诱发电位视觉诱发电位听觉诱发电位事件相关电位重复经颅磁刺激(rTMS)㈠临床诱发电位技术的优势•①高时间分辨率，中枢通路病变定位较准确，阳性率高于影像学，较符合神经疾病症状、体征。•②事件相关电位（ERPs）可分离和评估心理功能，部分解释精神疾病临床症状。•③无创、简便、测试结果灵敏，价格便宜。•传统电休克（ECT）——对抑郁症疗效超过所有药物。麻醉、短时间内记忆损害、诱发癫痫。•新型抗抑郁药物——疗效提高。但仍约10-30％的患者对多种药物治疗无效或不能忍受副作用。•肝肾功损害患者、孕妇怎么办？•重复经颅磁刺激(rTMS)——疗效与ECT相当，副作用轻微（头痛、头晕、耳鸣等）。•2010年rTMS首次被纳入“美国精神病协会”编制的《抑郁症治疗实用指南（第三版）》。㈡rTMS治疗在精神科急诊的优势三、感觉、运动诱发电位技术应用•㈠体感诱发电位（SEP）与定位诊断下肢体感诱发电位上肢体感诱发电位㈡运动诱发电位（MEPs）与定位诊断㈢视觉诱发电位（VEPs）与定位诊断（视交叉后病变）视觉诱发电位（VEPs）与定位诊断（视交叉病变）抑郁症患者常形容他们看外界都是灰暗的：心理性？生理性？SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208㈣图形视网膜电图（P-ERG）与抑郁症㈤诱发电位参数意义•⑴潜伏期——反映传入活动的神经过程速度。潜伏期延长，代表神经通路信息传导减慢（脱髓鞘性变性）。•⑵波幅——指电位活动大小，可反映神经系统兴奋性高低（轴索性变性）。•⑶诱发电位缺失——神经通路传导障碍（轴索中断）。二、神经电生理临床诊断、鉴别应用㈠癔症(转换障碍)与躯体性疾病鉴别•有学者发现转换障碍发病阶段SEP和MEP基本缺失，而症状消失后有重新正常化(YaziciKM，2004)，MEP运动阈值异常(JoachimLiepert，2009)。•Nadide(2008)发现运动性转换障碍上肢SEP的N20、P25波PL潜伏期为正常范围，但中晚成分波幅显著增高为巨大SEP,单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示左顶、颞叶低血流灌注；3个月和6个月症状缓解后SEP波幅逐渐降低，左顶低灌注减轻，但颞叶低血流灌注持续存在。运动性转换障碍体感诱发电位研究(Nadide，2008)治疗前治疗后3月治疗后6月运动性转换障碍SPECT研究(Nadide，2008)治疗前左侧顶叶低灌注治疗前左侧颞叶低灌注治疗后左侧顶叶低灌注减轻治疗后左侧颞叶持续低灌注•患者男，25岁。2月前因在养牛场工作时不慎跌倒，肩前部撞到铡刀刀刃上，致皮肤8cm切割伤。行清创缝合术后即感上肢无力，感觉丧失。•患肢所有神经运动传导速度（MCV）和F波检查均未发现异常，但患肢SEP异常(上图)，事件相关电位P300波异常，经催眠和暗示治疗后症状消失，22天后复查，SEP又重新出现(下图)，P300改善。患者，男，35岁，高坠致T12单纯性压缩性骨折，保守治疗5月下肢行走困难。下肢僵硬伴束缚感，无感觉障碍，病理征不明显，MRI未见腰椎管占位，基层医院认为是癔症。海绵体反射未见异常，MEP提示T1-T6椎脊髓运动传导减慢。MRI见T3椎陈旧压缩性骨折，脊髓前方受压。脑梗死偏瘫与转换障碍鉴别•患者，女56岁，糖尿病、高血压病史，与人争吵后，突发右侧偏身感觉、运动障碍。查磁共振（MRI）显示左侧内囊后肢小范围梗死灶。发病一周精神科以“转换障碍”收入住院。查体：患者右下肢病理征不明显，右侧肢体深、浅感觉和痛觉减退。•上肢SEP中枢感觉传导时间（N13-N20波峰间潜伏期）左右侧对称且正常（左上肢6.7ms，右上肢6.5ms）。•右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潜伏期延长，左侧上、下肢MEP潜伏期属正常范围。VEPs和视网膜电图（ERGs）联合检测对癔症性盲的诊断价值癔症性盲患者视网膜和视觉神经通路功能正常。㈡视觉电生理与癔症性盲㈢图形视网膜电图（ERG）在抑郁症中的应用BDI:BeckDepressionInventory贝克抑郁自评量表SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208抑郁症患者（接受药物治疗和未接受药物治疗者）的视网膜对比增益均显著低于对照组。并且对比增益下降程度与抑郁症严重程度有显著且明确的关联。接受药物治疗和未接受药物治疗患者间无显著差异。ERG对抗抑郁药物治疗12周评价对度洛西汀有反应的患者ERG平均视杆b波的幅值显著较治疗前下降；无反应的患者治疗前无后明显差异。MicheleFornaro,etal.JournalofAffectiveDisorders135(2011)154–159㈣帕金森病(PD)肌震颤与应激相关障碍•帕金森病（PD）——静止性震颤，表面肌电图(EMG)为肢体拮抗肌的交替活动，频率4～6Hz，与丘脑损害关系密切。•特发性震颤（ET）——姿势及运动混合性震颤，肌电图为拮抗肌的同步活动，频率为4～11Hz，少数呈交替性活功。•与小脑离心通路系统异常兴奋、末梢神经损害、脊髓反射弧异常兴奋和焦虑性神经官能症有关。•一38岁的已婚妇女，得知丈夫外遇的一周内，情绪极度低落、失眠，突发左上肢震颤，动作迟缓。神经内科进行头部MRI、甲功、雌激素、铜蓝蛋白及血液生化等检查全部为阴性，转入精神科。•查体：行走前倾步态，左上肢静止性震颤，肌张力齿轮样增高，动作迟缓，共济失调，病理征阴性。•进行SEP、BAEP、MEP检查均未见异常。左前臂表面电极肌电图：前臂伸肌、屈肌静止性交替活动，频率恒定为5Hz。•核医学科PET检查结论：“双侧豆状核糖代谢增强，以右侧明显”，考虑诊断“帕金森氏病”。转回神经内科治疗，予美多巴62.5mgTid，金刚烷胺100mgBid治疗，病情明显缓解。精神应激导致震颤麻痹的理论依据与文献佐证•理论依据：应激导致糖皮质激素、多巴胺、谷氨酸等神经递质大量释放，过多的递质在增强大脑应对应激能力的同时也带来了神经毒性作用，并且这些神经递质之间的相互作用也具有神经毒性，由此直接导致多巴胺神经元的功能障碍。•文献佐证：•⑴AmandaD.Smith,SandraL.etal.Stress-inducedParkinson’sdisease:aworkinghypothesis.Physiology&Behavior,2002(77):527–531•⑵SchwabR,EnglandJ.Parkinsonsyndromesduetovariousspecificcauses.In:VinkenPJ,BruynGW,editors.Handbookofclinicalneurology:diseaseofthebasalganglia.NewYork:Wiley;1966.227–47.⒈人类左、右半球功能非对称性进化与精神疾病的相关性•左、右半球功能偏侧性可能在生物进化性压力中形成，又反过来促进两半球的不平衡进一步加剧。•脑侧化现象的出现一方面加速了人类大脑的进化。另一方面这种遗传上的突变又增加了人类对各类精神疾病的易感性（张庆臣，1992；Michael，2009）。•人类脑功能与结构偏侧性的变异可能与某些神经、精神疾病发生有关，癫痫、精神分裂症和脑血管病患者的左利手率较正常人高（李心天，1983;许律西，1990）。四、经颅磁刺激（TMS）对精神疾病运动皮层（MCE）兴奋性评估与治疗技术⒉不同临床类型精神障碍与左、右半球兴奋非对称性关系的假说（TMS、fMRI、PET、EEG有类似结果发现）正常人和抑郁症情绪图片ERPs的非对称性正常人（上排）和抑郁症（下排）对负性情绪图片反应的情绪波地形图正常人（上排）和抑郁症（下排）对正性情绪图片反应的情绪波地形图3.TMS对皮层兴奋性（MCE）评估的主要技术:TMS首先提出MCE概念。⑴运动阈值(motorthreshold，MT)测定•靶肌肉处于松弛状态下刺激运动皮层，在l0次刺激中，有5次所诱发MEP波幅50uV的最低刺激强度为皮层运动阈值。•MT与皮质脊髓谷氨酸（Glu）能运动神经元兴奋性有关。•MT增高代表皮层兴奋性降低，MT降低则代表皮层兴奋性增高。⑵皮层静息期(CSP)测定•在连续肌电图扫描的监测下，使肌肉处于等张收缩状态，给予一侧运动皮质高于MT的磁刺激，在诱发出MEP以后，可以短时间抑制持续收缩的肌电活动，肌电活动被抑制的时间称为静息期。•评价长持续皮层兴奋性、抑制性中间神经元活性（可能由GABAB受体介导）。•CSP越长抑制性越低，CSP越短抑制性越高。ICI：反映皮层抑制性，与GABAA受体功能有关。ICF：反映皮层易化性，与NMDA受体功能有关。IHI：与胼胝体传导功能与和胼胝体抑制有关。⑶TMS研究大脑左右半球抑制性与易化性⑷同侧静息期(ISP)测定(与经胼胝体抑制有关)4、精神疾病皮层兴奋性评估研究进展•⑴抑郁症：左侧MT较右侧和正常人增高；左侧CSP较右侧和正常人缩短；左侧ICF较右侧和正常人增高，右侧ICF高于正常人；左右侧ICI低于正常人，左侧ICI低于右侧（MaedaF,2000）(Lefaucheur,2008）。抑郁症组左、右侧皮质脊髓兴奋性评估(Lefaucheur,2008）⑵精神分裂症（Pascual-LeoneA，2002）⑶创伤后应激障碍（CentonzeD，2004）（PTSD皮层呈抑制性减弱）左、右侧皮层抑制性减弱；右侧皮层易化性增强。创伤后应激障碍（SimoneRossi，2009）⑷强迫症焦虑相关人格特质与右侧皮层MCE研究(WassermannEM，2001)㈡脑非对称学说与rTMS治疗抑郁症应用•高频rTMS(≥5Hz)可增高MCE，低频rTMS(≤1Hz)可降低MCE。•左背外额叶（DLPFC）高频(≥5Hz)、右侧低频(≤1Hz)有效。•1Hz刺激右侧DLPFC抗焦虑（BystritskyA,2008）。•反证研究——低频rTMS刺激左侧DLPFC治疗加重症状(SpeerAM,2000,2009)。•临床研究：左＋右并不比单一模式刺激对抑郁症状疗效好，但缓解焦虑症状有助于缓解抑郁症状。“左高右低”(频率)rTMS治疗的优势：低频rTMS在降低正常人一侧MCE的同时，可提高对侧MCE，而抑郁症和胼胝体损害则交互作用现象降低或缺失（MaedaF,2000；MeyerBU，1995）。抑郁症刺激部位示意前额叶和边缘系统被认为是最重要的情感调节区，额叶背外侧(DLPFC)是最佳刺激部位。1.临床一般资料TMS(10天)TMS(15天)药物组TMS组(全部