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十二对脑神经定位诊断TheLocalizationDiagnosisofCranialNerves图中显示:脑神经运动核中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配。一侧受损：——面神经核下部、舌下神经核失去支配双侧受损：——脑神经运动核失去支配•颅神经定位诊断思路：–核上性病变——即：皮质、皮质延髓束病变上运动神经元病变–核性病变——即：颅神经核病变–核下性病变——即：颅神经离开脑干走行径路受损下运动神经元病变补充：脑干脑干包括中脑、脑桥及延髓。上接间脑，下续脊髓，后借小脑上、中、下脚与小脑相连接。脑干内有许多神经核和传导束，比较重要的有：1、神经核：脑干内有第3～12脑神经核。其中滑车神经核、展神经核、副神经核和舌下神经核都是纯运动性的；前庭蜗神经核是纯感觉性的；动眼神经核、三叉神经核、面神经核、舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的。此外，1个脑神经核可与两对或多对脑神经发生联系，如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核，孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经共同的也是唯一的内脏核。2、感觉传导路中转核：①上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。②下丘：听觉反射中枢。③红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。④黑质、中介核、脑桥核、下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。4、下行传导束：有锥体束、皮质脑桥束、顶盖脊髓束、顶盖脑干束、红核脊髓束、内侧纵束。大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各种指令就是通过这些传导束来完成的。Ⅰ嗅神经Olfactorynerve定位：一侧嗅觉丧失①鼻腔局部病变引起②嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）双侧嗅觉丧失鼻腔和鼻道疾病幻嗅嗅中枢刺激性病变（钩回发作）重点：①一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失②嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅③嗅觉丧失，主要是由鼻腔局部病变或嗅球、嗅束受压引起补充：钩回发作钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉（幻味、幻嗅、幻视等）、意识障碍和精神症状。整个临床表现又称“梦境状态”，其精神症状有四个类型：•1.“已见”：把从未见过的人或物看成是已见过的，有种熟悉感；•2.“生疏及虚无”：自己原本熟悉的人、物、环境突然变得生疏和不实在，一切都变了；•3.全境记忆：突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中；•4.顿挫型：出现的内容不完全，或仅有幻觉、或有部分精神症状。钩回发作以幻嗅、幻味为先兆，继出现上述各型精神症状，像是进入梦境，随即断暂意识不清。Ⅱ视神经Opticnerve不同类型的视野缺损具有很大的定位价值1.视力障碍及视野缺损:2.视乳头的异常:视乳头水肿（papilledema）视神经萎缩（opticatropy）papilledema1光反射径路(lightreflex):视束顶盖前区(换元)EW氏核睫状神经节瞳孔括约肌(使瞳孔缩小)①光反射径路不经过外侧膝状体：外侧膝状体、视辐射、枕叶病变→光反射不消失②视束\视辐射完全损伤鉴别要点:1.有无光反射2.有无黄斑回避Ⅲ.动眼神经Ⅳ.滑车神经Ⅵ.外展神经OculomotorN.TrochlearN.AbducentN.功能：支配眼球运动临床表现：眼肌麻痹瞳孔改变复视内直肌——内收外直肌——外展上斜肌——向外向下运动上直肌——向内向上运动下斜肌——向外向上运动下直肌——向内向下运动眼部肌肉的神经支配•滑车神经:上斜肌•展神经:外直肌上睑提肌•动眼神经:内直肌、上直肌、下斜肌、下直肌睫状肌、瞳孔括约肌内直肌：内收外直肌：外展下斜肌：向外向上运动上直肌：向内向上运动下直肌：向内向下运动上斜肌：向外向下运动外展内收上提下降定位诊断——特点：神经麻痹:1.动眼神经麻痹上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失复视、外斜视眼球向上、向内运动不能、向下运动受限2.滑车神经麻痹多合并有动眼神经麻痹,上斜肌麻痹,复视(少见单独损伤)3.展神经麻痹复视、内斜视,眼球不能向外侧运动4.合并麻痹复视、眼球固定中间位置,向各方运动不能上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失同侧神经麻痹症状核性麻痹:中脑脑桥病变伴有邻近组织损伤(血管炎症肿瘤)(如:偏瘫、邻近颅神经损伤等)核间性麻痹:脑干内侧纵束两眼球不能水平同向运动核上性麻痹:脑干侧视中枢皮质侧视中枢两眼水平同向偏斜光反射通路中任意病变均可引起反射消失。传入是视神经，传出是动眼神经。视觉通路中外侧膝状体以后的病变其光反射不受影响。光反射(lightreflex)：•重点:•①动眼神经支配的肌肉,包括三个部分，分别管理:1.眼球的运动2.眼睑的上抬3.瞳孔的收缩(对光反射及调节反射)•②眼球的运动障碍就会引起:复视•③掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别，定位。一个半综合征(oneandahalfsyndrome)一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏，则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两眼内聚运动仍正常。临床表现：病侧眼左右运动不能，而另一眼不能内收而外展正常，外展眼眼震。Ⅴ.三叉神经TrigeminalNerve三叉神经的功能：1.支配面部的感觉；2.支配舌前2/3的痛、温度觉；3.支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。三叉神经分为三支：1.眼神经2.上颌神经3.下颌神经三叉神经传导通路1.感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;2.运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;3.角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);核性和核下性三叉神经损害的区别三叉感觉主核———面部：触觉三叉神经脊束核——面部：痛、温度觉三叉神经运动核——支配咀嚼肌下颌支作用：1、下1/3的面部感觉；2、舌前2/3的浅感觉3、支配咀嚼肌定位诊断：1.神经病变三叉神经根三叉神经节三叉神经三分支刺激性病变破坏性病变2.核性病变三叉神经脊束核三叉神经运动核三叉神经感觉核3.核上性病变三叉丘系丘脑丘脑辐射皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损1.神经病变：三叉神经根——1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；2、角膜反射减弱或消失。——脑桥小脑角病变（听神经瘤）三叉神经节——1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；2、角膜反射减弱或消失；3、咀嚼肌瘫痪；4、带状疱疹。三叉神经三分支——刺激性病变——三叉神经痛；——破坏性病变——三叉神经分布区的各种感觉障碍若:下颌支受损——咀嚼肌瘫痪，肌萎缩2.核性病变：三叉神经脊束核1、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在；2、“洋葱头样”感觉障碍；3、多伴有临近组织损害。——常见于：延髓空洞症、延髓背外侧综合征。三叉神经运动核1、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩；2、多伴有临近组织损害。三叉神经感觉核1、面部触觉丧失；2、多伴有临近组织损害。3.核上性病变：三叉丘系丘脑1、病灶对侧——面部感觉障碍丘脑辐射2、多伴有其它感觉、运动障碍皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损——不产生症状；两侧皮质脑干束受损——1、两侧咀嚼肌瘫痪；2、下颌反射亢进；3、出现角膜下颌反射。Ⅶ.面神经FacialNerve功能：1.支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；2.支配舌前2/3味觉；3.支配面部腺体的分泌。注意：面神经核上部分受双侧皮质延髓束支配；面神经核下部只接受对侧皮质延髓束支配。1.中枢性面瘫：眼裂以下表情肌瘫痪，程度比周围性面瘫轻，常伴有同侧肢体中枢性瘫痪。2.周围性面瘫：皱额、抬眉不能，额纹消失，眼睑闭合不全，示齿口角向健侧歪斜，鼓腮吹气不能，眨眼动作减少，同侧舌前2/3味觉丧失，唾液分泌减少。•定位诊断：一、核上性病变（中枢性面瘫）——一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤：——1.对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；——2.对侧上部面肌功能正常；——3.同侧面部肌肉功能正常；——4.无味觉障碍；——5.无肌肉萎缩。特点：1.病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）；——鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（+）2.无味觉障碍；3.无肌肉萎缩。见于——脑血管病。二、核性病变、核下性病变（周围性面瘫）损害部位——面神经核或面神经。特点——病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；（下运动神经元性瘫痪）——邻近组织受损。定位：1.脑桥；2.内听道；3.膝状神经节；4.面神经管；5.茎乳孔以下。面神经示意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下：面神经面部运动支1.脑桥——面神经核受损①病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；②邻近组织受损；皮质脊髓束——病灶对侧肢体中枢性瘫痪展神经核———病灶同侧眼球外展不能③舌前2/3味觉无障碍（病灶侧）。见于——脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。2.内耳道——面神经受损①病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；②邻近组织受损。听神经——神经性耳聋、耳鸣前庭神经——眩晕、感觉性共济失调、眼震面神经感觉支——舌前2/3味觉障碍面神经副交感支——泪腺、唾液腺分泌障碍见于——面神经炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。3.膝状神经节——面神经受损①病灶侧一侧面部表情肌瘫痪②邻近组织受损面神经感觉支——舌前2/3味觉减退面神经副交感支——泪腺、唾液腺分泌障碍镫骨肌支——听觉过敏③乳突疼痛④带状疱疹见于—面神经炎（Bell麻痹）：Hunt综合征、颞骨肿瘤等。*贝尔麻痹系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。4.面神经管——面神经受损①病灶侧一侧面部表情肌瘫痪②邻近组织受损面神经感觉支——舌前2/3味觉减退面神经副交感支——唾液腺分泌障碍镫骨肌支——听觉过敏③乳突疼痛见于——面神经炎等。5.茎乳突孔下——面神经受损①病灶侧一侧面部表情肌瘫痪②无邻近组织受损见于——外伤、腮腺炎•中枢性面瘫：核上性损害；•周围性面瘫：核性、核下性损害。–核性——脑干病变；–核下性——面神经病变：•内耳孔、内耳道病变——伴听觉、前庭觉障碍；•面神经管以后：–面神经炎——伴乳突后疼痛、味觉丧失–Hunt综合征（膝状神经节）——有带状疱疹Ⅷ.前庭蜗神经(位听神经)VestibulocochlearNerve蜗神经——听觉；前庭神经——①调节身体的平衡运动；②反射性调节眼球位置及颈肌活动。耳蜗神经（CochlearNerve）：前庭神经（VestibularNerve:）：Cochlearnervelesion:1.耳鸣、听觉过敏及听幻觉:2.听力减退或丧失:传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别诊断正常传导性耳聋感音性耳聋听力正常减退减退Renetest气导骨导（阳性）骨导气导（阴性）气导骨导（弱阳性）Webertest正中位偏向病侧偏向健侧病变部位声音传导装置(鼓膜、听骨等)迷路及听神经纤维至听觉中枢(颞横回)Vestibularnervelesion：1.眩晕Vertigo:眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉。平衡三联：视觉系统深感觉系统前庭系统2.眼震（Nystagmus）周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别诊断前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转性或向上、下、左、右摇晃的运动幻觉旋转性或物体向一侧运动的感觉眩晕的程度多较重多较轻眩晕持续的时间呈发作性，时间较短，数分钟至数天呈持续性，时间较久迷走神经兴奋反应常有，且明显少有，不明显眼震的性质水平或水平兼旋转性水平性、旋转性或垂直性，中脑以上病变一般无眼震眼震与眩晕的程度一致可不一致闭目难立症向眼震慢相侧或病变侧倾倒方向不定听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害的症状和体征前庭功能试验无反应或反应减弱为正常反应病变部位内耳及前庭神经的病变前庭神经核及其中枢径路的病变•病变特点：一、蜗神经——听觉1.主要症状：耳鸣、耳