肥胖与2型糖尿病

肥胖与2型糖尿病2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系123•世界卫生组织2008年报告显示1：全球范围内超重或肥胖人群比例高达46%，其中超重或肥胖男性比例36.9%，女性比例38.0%1.(9945):766-81.非超重人口超重人口肥胖人口11%超重：BMI≥25kg/m2，肥胖：BMI≥30kg/m265%35%11%•中国已成为肥胖人数高居全球第二的国家，仅次于美国–中国超重或肥胖的成年男性比例超过28%，成年女性比例超过27%Lancet.2014Aug30;384(9945):766-81.大于18岁成年人：•25≤BMI30kg/m2定义为超重•BMI≥30kg/m2定义为肥胖美国糖尿病协会（ADA）：2013糖尿病诊疗指南美国临床内分泌医师协会(AACE)：2013糖尿病综合管理方案共识欧洲糖尿病研究协会：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南加拿大糖尿病学会：加拿大糖尿病防治临床实践指南DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.doi:10.2337/dc13-S011；EuropeanHeartJournal(2013)34,3035-87；AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm.EndocrPract.2013;19:327-362型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系123•肥胖是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体脂增加为主要特征•肥胖的判断：•体质指数（BMI）=体重(Kg)/身高(m)²18.52530消瘦正常超重肥胖NgM,etal.Lancet,2014,384(9945):766-81；中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）2003年4月.第1-3页2428中国标准腰部以下腰部以上苹果形体型(内脏脂肪沉积/中心性肥胖)梨形体型(皮下脂肪沉积)公元前公元前认识到肥胖的危害公元前1835年量化肥胖，提出BMI概念1947年Vague首次提出不同肥胖类型1980s初步提出“脂肪分布”概念1998年~代谢综合征中心性肥胖全身脂肪组织通常分为：皮下脂肪组织（80%）内脏脂肪组织（男：20%，女：10%）胸腔内：心包周围脂肪组织腹盆腔内：腹膜内：大网膜、肠系膜腹膜外：腹膜前、腹膜后PhysiolRev2013;93:359–404；YeY.,etal.IntJObes(Lond).2009;33(9):1058-1062DesprésJ-P.EurHeartJSuppl.2006;8(supplB):B4-12.脂肪量:19.8kg内脏脂肪:155cm2脂肪量:19.8kg内脏脂肪:96cm2CT扫描：2位研究对象的BMI和总脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同皮下脂肪内脏脂肪14.2%BMI25kg/m2的人群中，VA≥100cm2*的比例女性男性n=690(男性305，女性385）*通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA)≥100cm2诊断为腹型肥胖Wei-PingJIA,etal.BiomedicalandEnvironmentalSciences.2003Sep;16(3):206-211.•男性腰围＞90cm、女性腰围＞85cm，排除其他继发性原因，即可诊断腹型肥胖•腹型肥胖又称“中心型”或“向心性”肥胖，呈“苹果形”体型•内脏脂肪超标是导致腹型肥胖的主要原因中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•腰围是腰部周径的长度，是衡量腹型肥胖简单、实用的指标测量方法：自然站立，平静呼吸，沿右侧腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，将软尺紧贴皮肤沿水平方向围绕腹部一周如何正确测量腰围？中国成人超重和肥胖症预防控制指南•随着BMI增加，中国糖尿病的患病率相应增加NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-9588.3%17.0%24.5%0%5%10%15%20%25%30%2525-29.9≥30DM患病率(%)BMI(kg/m2)许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134-135内脏脂肪超标损害胰岛β细胞功能，更易发展或加重2型糖尿病胰岛素在体内的正常使用发生障碍与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险随机选取印度受试者的回顾性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT扫描总腹部脂肪、内脏及皮下脂肪，评估不同脂肪分布对胰岛素抵抗的影响ClinBiochem.2011Mar;44(4):281-7P=0.040P=0.147内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰岛素抵抗指数胰岛素抵抗指数•经济发展带来生活方式的改变•肥胖特别是腹型肥胖问题•人口老龄化……2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系1232014年版ADA糖尿病诊疗指南BMI≥25kg/m2或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象2012版EASD糖尿病前期及心血管病诊疗指南糖尿病及冠状动脉疾病患者达到BMI25kg/m2的控制目标2015版AACE糖尿病诊疗指南糖尿病患者体重管理目标：减重5%-10%或避免体重增加控制指标目标值血糖（mmol/L）4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）＜7.0BP（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）＞1.0（男）/＞1.3（女）TG（mmol/L）＜1.5LDL-C（mmol/L）＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）/＜3.5（女）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9体重FPG减少5kg体重所带来的益处可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美对10项研究进行系统回顾分析体重的降幅（kg）血糖的降幅（%）WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-41;LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-33;Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9.20%30%40%50%-60-50-40-30-20-100下降百分比（%）全因死亡风险空腹血糖肥胖相关的糖尿病死亡风险肿瘤风险•糖尿病管理的“5驾马车”是宗旨：1•降低总热量，减少脂肪摄入2•复合碳水化合物代替简单碳水化合物*3•制定个体化饮食方案*复合碳水化合物：升糖指数较低，包括谷类、豆类、大多数水果和蔬菜简单碳水化合物：升糖指数较高，包括白面包、蛋糕、糖果等许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:136.137页中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南(2012),P5,511•增加运动频率和运动时间2•有氧运动和抗阻运动结合3•运动强度要足够（心率=170-年龄）•LookAHEAD研究带来的启示1•饮食：热量1200~1500kcal/d，鼓励用奶昔或节食棒替代正餐，多食蔬果类食物2•运动：每周有氧运动时间≥175分钟，抗阻运动≥40分钟，鼓励多运动，努力达到每日步行1万步2•根据血糖监测结果调整药物治疗方案，避免低血糖2•第1年结束时，所有患者平均减重8.6%，HbA1c从7.3%降至6.6%，血压、血脂、肌酐等指标均有所改善11.TheLookAHEADResearchGroup.DiabetesCare,2007,30(6):1374-1383;2.TheLookAHEADResearchGroup.Obesity,2006,14(5):737-752.1年后体重变化值实验组对照组N=5415BMI=36kg/m2口服降糖药胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂其他机制降血糖：双胍类、TZDs、α糖苷酶抑制剂减少体重增加中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2009,8(5):573-584对体重的影响评价6个月-3年后体重增加4.8-7.8kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月胰岛素NPH若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些甘精胰岛素3.3kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似地特胰岛素±短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少，体重优势随着BMI的增加而增加•肥胖已经成为威胁全球的重大疾病，我国的超重/肥胖率逐年升高•肥胖和2型糖尿病互为因果，尤其是在腹型肥胖人群，内脏脂肪超标与2型糖尿病的发生发展密切相关•在降糖治疗中需兼顾体重管理，个体化治疗方案