乙型肝炎流行病学研究与预防医学

1乙型肝炎流行病学研究与预防医学乙型肝炎病毒（HBV）是通过先发现其表面抗原（HBsAg）而逐步被人们所认识的以肝脏损害为主的传染病。HBV在世界范围内传播，是一个严重的公共卫生问题之一，据估算全世界感染过的乙型肝炎患者及无症状HBV携带者约20亿，慢性HBV携带者约3.6亿1，亚洲有2亿多2，我国大约有1亿。HBV是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。在我国法定传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位3，每年大约有8万人死于HBV引起的肝癌，有报道HBV感染患者15～40%将发展为肝硬化、肝癌。每年约50万～120万人死于HBV4-6。乙肝分为急性和慢性两种，急性期属于自限性疾病的一种，在成人中90%可自愈，慢性乙肝可分为慢性乙肝携带者，慢性活动性肝炎，乙肝肝硬化等。1.HBV的生物学特性HBV属于嗜肝DNA病毒科，其完整的病毒颗粒直径仅为42nm，呈球形，由蛋白包膜外壳和核心颗粒组成，是一种最小的DNA病毒7。其外衣壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双层与蛋白质组成，核心部分相当于病毒的核衣壳，包括HBV的DNA和DNA聚合酶。HBV基因结构特殊，为不完全双链DNA，病毒DNA长链为负链，较短链为正链，两链DNA的5＇末端有250～300个互补碱基，通过碱基配对，构成环状DNA结构，在电镜下HBV有3种类型，小球型，管形颗粒不含病毒核酸，不具有感染性，另一种为完整的病毒颗粒，又称Dane颗粒，含有HBV核酸，DNA聚合酶，壳蛋白等核心成分具有感染性8,9。HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线以及一般浓度的消毒均能耐受，在37℃可以存活7天，56℃下可以存活6小时，在血清30～32℃可存活6个月，－20℃可保存15年，65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸汽灭菌均可灭活HBV。2.HBV实验室检查2.1HBVDNA采用PCR法检测HBVDNA能准确提供Dane颗粒的存在，是HBV最敏感特异的指标，在较大医院也被作为药物疗效的考核指标。2.2DNA多聚酶检测（DNAp）可判断机体内是否有病毒正在进行复制。2.3表面抗原（HBsAg）是HBV感染的重要标志。HBsAg具有抗原性，可引起机体产生特异性抗-HBs是制备疫苗的主要成分。HBsAg一般在感染HBV的早期出现。2.4表面抗体（HBsAb）是一种中和抗体，是HBV感染恢复的标志，注射过乙肝疫苗者，也可出现血清HBsAb阳性，提示已获得HBV的特异性免疫。2.5核心抗原（HBcAg）存在于Dane颗粒核心结构的表面，是有较强的抗原性，能刺激机体产生抗-HBc，因其被HBsAg所包裹，不易在血中检出。2.6核心抗体(HBcAb)为总抗体，包括HBcAbIgM和HBcAbIgG，主要是HBcAbIgG，在血中持续时间较长，2HBcAbIgM存在常提示HBV处于复制状态。2.7e抗原(HBeAg)，HBeAg是组成病毒核心的一种多肽，为可溶性蛋白质，游离于血中，在HBV感染早期出现，可作为HBV复制和强感染性的一个指标。2.8e抗体(HBeAb)，阳性表示病毒复制减低或消失，传染性小。但HBeAb阳性提示HBeAb的出现是预后良好的征象，对HBV感染有一定保护作用。2.9前S1抗原出现在HBV感染早期，与HBVDNA和HBeAg几乎同时出现和消失，前S1抗原在发病1～2周内即可检出，然后迅速达到高峰，恢复期后前S1转阴，其动态变化有助于判断急性肝炎的愈后，可作为早期诊断HBV感染的指标，和作为药物抗病毒疗效的指标，是对HBVDNA和HBeAg指标的补充和加强。3.HBV感染血清学指标及临床意义4.HBV的传播途径乙肝患者血液中HBV含量最多，但其它体液和分泌液也具有一定的传染性10-13，由于HBV是最前S1抗原HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb简要意义－－－－－－无HBV，无免疫力－－＋－－－乙肝恢复期，接种疫苗，有免疫力－＋－－－－HbsAg携带，急性HBV感染，潜伏期后期＋＋－＋－－急性乙肝早期，病毒复制，有传染性＋＋－＋－＋急慢性乙肝，病毒复制，有传染性－＋－－－＋急慢性乙肝，传染性弱＋＋－－－＋急慢性乙肝，病毒复制，有传染性－＋－－＋＋急慢性乙肝，无传染性或传染性弱＋＋－－＋＋急慢性乙肝，病毒复制，有传染性－－－－－＋有乙肝既往感染史－－－－＋＋急性乙肝恢复期或既往有感染史＋－－＋－－慢性HBV携带，传染性弱或无传染性＋－－－－－HBV早期感染，有传染性3小DNA病毒，因此可以通过皮肤和粘膜发生传播14。现在公认HBV传播的主要方式是垂直传播、血液传播、性接触传播。4.1垂直传播方式HBV携带者中有1/3来源于HBV母婴传播。尤其是在中国，东南亚等乙肝流行地区，据估计中国HBV感染携带者35～50%为围产期感染，而加拿大为0.7～0.9%，在慢性感染患者中5%为出生时感染。4.1.1宫内传播宫内传播的机制尚不清楚，但有研究表明胎儿宫内HBV感染在母婴传播中占较高的比例，占HBsAg阳性母亲所分娩婴儿的15%以上，造成这种宫内感染的危险因素主要有HBeAg阳性、HBV基因位点突变和HBV的病毒含量15。4.1.2产时传播是HBV母婴传播的主要途径，占40～60%。胎儿通过产道时吞咽含有HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物或在分娩过程中胎盘绒毛破裂，母血通过破损的微血管进入胎儿血循环16-19。4.1.3产后传播与接触母乳也母亲唾液有关HBsAg，HBeAg，抗-HBc均阳性时，母乳HBVDNA出现率为100%。婴儿出生后需母亲进行母乳喂养，有时经常亲吻婴儿，甚至口对口喂食，增加了传播几率。4.2血液传播HBV在血流中大量存在，只需极少量污染血进入人体即可导致感染。多发于输血、不安全注射、侵入性操作、外科手术、牙科手术、公用剃须刀或牙刷、纹身、修脚等20。唾液中也曾被检出HBVDNA，但含量很低。虽然现在技术发达，但由于存在隐性HBV感染，并且HBsAg表现阴性的献血者而导致HBV输血传播，依然是可能发生的21，所以感染HBV的血液或生物制品、外科器械、针刺伤、牙科治疗也存在传播HBV可能的危险因素。HBV还可在医院透析、经常输血者、医生、护士、实验室人员、静脉注射药物者等可能接触HBV的人员中相互传播。4.3性接触传播在人精液及阴道分泌物中都可检出HBsAg，与HBV阳性者发生无防护的性接触，HBV可通过粘膜接触引起感染，但是由于此部分人群大多是青壮年和成人，这些人群感染后易产生免疫反应，产生保护性表面抗体，并能清除HBV而自愈。5.HBV的预防医学HBV在人群中传染性极强，人群对其具有普遍易感性22，乙肝的治疗目前尚无特效方法，一般认为用广谱抗病毒药物和调节机体免疫功能的药物同时治疗，因此采取预防为主的办法是目前防治乙肝的最好办法。5.1做好血站相关工作把好输血、血液制品的质量关，应用最先进、最灵敏的检测方法，筛查血源和血液制品是否含有HBV，特别是隐性携带者。5.2阻断母婴传播如能完全阻断母婴传播就可以使乙肝HBsAg携带者人数减少1/3。防止母婴传播的最好方法是新生儿出生后马上注射乙肝高效价免疫球蛋白，然后在一个月、两个月、六个月时各注射一支乙肝疫苗。也有另一种方法认为，在孕妇怀孕7、8、9后三月每月注射乙肝高效价免疫球蛋白，出生后新生儿4在24小时内注射乙肝高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗30ug，在第2、3月也注射乙肝高效价免疫球蛋白，第2、6月也要注射乙肝疫苗30ug，这样可最大可能的避免传染给婴儿。5.3接触传播要做好隔离工作，在50～80%的HBV携带者唾液中可以分离到HBV，给孩子口对口喂食是不良习惯，应严格制止。性接触过程中要做好有效防护，减低感染HBV的可能性。当皮肤或粘膜有破损时，在接触乙肝患者时要做好自我防护，对乙肝患者使用的相关物品要严格消毒，尽量避免使用公用浴池、剃须刀、牙刷、纹眉、修脚等器械，减低被传染乙肝的风险。5.4主动免疫在无特效药治疗的情况下，只能通过预防接种疫苗来避免HBV的感染，注射乙肝疫苗是最有效的办法。第一代疫苗是从乙肝患者血液中提纯HBsAg经甲醛灭活而成；，第二代为基因工程疫苗，基因乙肝疫苗又分为哺乳动物表达的疫苗和转基因酵母疫苗；第三代疫苗为表面抗原多肽疫苗或HBVDNA核酸疫苗，目前还在研究中。我国多采用基因重组（转基因）乙肝疫苗，大多数国家采取0、1、6程序接种，即新生儿出生后24小时内接种第一针，1个月时接种第二针，第6个月时接种第三针，接种乙肝疫苗后95%左右可产生免疫力23，注射乙肝疫苗是一种最重要的预防HBV感染的措施24。5.5被动免疫乙肝免疫球蛋白（HBIG）可在紧急情况下用于被动免疫预防，一般多使用于HBV感染母亲的新生儿、针刺伤后、肝移植后、粘膜破损后意外接触HBV阳性的血液等。它的主要作用是清除游离的HBV，预防和防止感染的进一步扩散，因它是一种浓缩的预防HBV入侵复制的被动免疫制剂，所以能使机体迅速获得被动保护免疫力，短期内迅速起效。6.治疗HBV感染患者的药物6.1干扰素有普通干扰素和长效干扰素之分，该类药物具有调节免疫和抗病毒双重功效，有固定的疗程，不产生病毒耐药，但缺点是价格高、不良反应多、禁忌症多，一般用于治疗病毒载量低、高ALT水平、女性、非母婴传播、病程短的患者。6.2核苷类药物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替诺福韦酯等，每一种药物都有它的优势和局限性，这类药物优点是有效、易行、安全但是易发生耐药性，停药后易复发的缺点。拉米夫定口服方便，副作用小、上市时间早、疗效确切，但是耐药率高，治疗满一年后耐药多达16%，但有长期研究表明长期使用能够减慢疾病发展为肝硬化或肝癌的进展速度25-27，目前因其耐药性高在临床使用上受到限制。阿德福韦酯耐药率较低，如在治疗过程中拉米夫定耐药后可应用阿德福韦酯，它的缺点是抗病毒作用较弱，疗效慢，且有潜在的肾毒性，因此在临床上应用不广泛。恩替卡韦优点是作用强，对HBV抑制作用非常高，有报道治疗一年后HBVDNA低于检测下限28,29，恩替卡韦耐药率非常低（初治患者治疗5年累计耐药率仅为1.2%），因此可被用于治疗难治患者的一线用药，但是它的价格比较昂贵。5替诺福韦酯是最新的抗病毒药物，它对HBVDNA有强大的抑制作用，对拉米夫定耐药的患者依然有效，耐药率非常低，效果好，目前已被推荐为治疗乙肝的一线抗病毒药物。在全世界范围内，HBV感染的流行率存在较大的地区和种族差异30,31，在亚洲HBV感染是高度流行地区，因此应加强HBV的检测方法。目前的PCR技术和生物芯片技术大大提高了检测的准确度，可以对HBVDNA进行定量检测，可观察判断HBV在体内的复制情况，可以作为治疗期间的疗效诊断。目前各县级二甲医院大多都能开展，普及情况良好，因此建议临床定期对HBVDNA进行定量检测，准确反映HBV的复制和传染情况，动态检测HBVDNA水平的变化，对判断疗效、预后和耐药发生至关重要。核苷类药物抗乙型肝炎病毒的耐药现状及耐药管理随着抗6HBV药物种类及其应用的增加，HBV耐药变异的形式也将增多。目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”，而在临床耐7药管理过程中耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。一、核苷类药物耐药的现状81．拉米夫定（LAM）：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，9其耐药发生率最高，大大地限制了药物的应用。其治疗1~4年的基因型耐药的累计发生率为23%~71%[1]10。2．替比夫定（LdT11）：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的能力强大。在全球临床试验资料中，LdT12治疗2年的ITT分析发现，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者13中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%，其突变模式主要是rtM204I14，也有少许rtM204混合型，并未见rtM204I/L180M的联合