脑梗死的血管定位

脑梗死的血管定位齐鲁医院李怡内容•脑供血动脉解剖•脑梗死的血管定位人脑动脉解剖脑动脉两大体系•颈内动脉系：大脑前部＋部分间脑•椎基底动脉系：大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑小脑幕为界顶枕沟为界（3/2)脑动脉供血系统模式图脑的主要供血动脉。(A)脑腹侧观。方块区域放大图显示Willis动脉环。(B)脑外侧面观和(C)中间矢状面显示大脑中/前/后动脉。(D)冠状切面显示大脑中动脉行程。颈内动脉系统MCA＋ACA＋脉络丛前动脉大脑中动脉（MCA）供血范围MCAACAPCAMCA皮质支供应：半球外侧面（额中回以下、中央前后回下3/4、顶下小叶、枕叶月状沟或枕外侧沟以前、颞下回上缘或上半以上的部分）；岛叶；颞极内外侧；额叶眶面一部分。MCA中央支供应：壳核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。立体看，供应内囊上3/5大脑中动脉（MCA）供血范围大脑前动脉（ACA）血液供应ACA皮质支供应：半球内侧面为顶枕裂以前皮质和胼胝体；在背外侧面达额中回上缘或上半、额上回、中央前后回上1/4、顶上小叶及眶部内侧半等区域。ACA中央支供应：部分额叶眶面皮质、外囊、尾状核和豆状核前部、内囊前肢和内囊膝部和后肢前边部分。脉络丛前动脉：→侧脑室下角的脉络丛，并供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3、苍白球等，易形成血栓阻塞。脉络膜前动脉的供血范围左图详示：基底节区的血液供应。脉络膜前动脉•脉络膜前动脉，1～4支，以3支最多，为一组较细小而恒定的血管，在后交通动脉起始远侧2mm处由颈内动脉脉直接发出。该动脉在未穿入侧脑室下脚之前，除发1～3个皮质支外，还发出2～3个穿支，1支穿视神经内侧至大脑脚，另两支即为纹状体内囊动脉。此动脉主要营养尾状核尾，行程长，管径较小，易发生栓塞。D.AxialT2-weightedimage(2500/80)revealsthepresenceofaninhomogeneousmassintherightlateralventricle.Thelowsignalintensitysuggetsthepresenceofcalcificationandhemorrhage.E.Angiogramoftherightinternalcarotidarteryobtainedonday3demonstratesahypervascularmassfedfromtherightanteriorchoroidalartery(arrows).WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery?脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。内囊额状断面脑后片图显示各部位血液供应来源。中央前回及中央后回的血液供应图椎基底动脉系统VA＋BA椎动脉（VA）①V1（骨外）段：向上进C6横突孔。②V2（椎间孔段③V3（脊椎外）段：④V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。近侧椎动脉段解剖（A侧位；B前后位；C颏顶位）：1.骨外段（V1）2.横突孔段（V2）3.椎外段（V3）4.硬膜内段（V4）5.枕骨髁的大概位置椎动脉行程图A：斜侧位观；图B：前后位观；图C：俯观。1.左椎动脉2.脑膜后动脉3.小脑后下动脉（PICA）4.基底动脉5.小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧支7.小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）：椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）：1.右椎动脉2.左椎动脉3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉（PICA）5.基底动脉6.小脑前下动脉（AICA）7.脑桥外侧支8.小脑上动脉（SCA）9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉大脑后动脉（PCA）血液供应中央支：丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体以及大部分中脑。此外，分支到侧脑室及第三脑室脉络丛。变异大。主要来自PCA（72.5-88.3%）；来自ICA（6.8-20.2%）；两部分平均参加（4.3-11%）。PCA供血区模式图皮质支：半球底面和内侧面一部分（包括：海马回、梭状回、颞下回、舌回、窟窿回峡、楔叶、楔前叶后1/3及顶上小叶后部）Bloodsupplyofthethreesubdivisionsofthebrainstem.(A)Diagramofmajorsupply.(B)Sectionsthroughdifferentlevelsofthebrainstemindicatingtheterritorysuppliedbyeachofthemajorbrainstemarteries.脑桥的血液供应特点•桥脑的血供源自椎—基底动脉，桥脑基底外侧和被盖部由短旋动脉供应；桥脑基底部内侧由基底动脉中央支供应，旁正中支供应桥脑被盖部正中部分—脑室底部、外展神经核、内侧纵束和网状结构；桥脑基底部和被盖部最外侧为长旋动脉供应。由于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较低。而桥脑旁正中动脉、短旋动脉呈直角起自基底动脉，易受高血压的影响而出现动脉粥样硬化，易出现梗塞。脑桥梗死的临床特点•貌似大脑半球病变的纯运动性偏瘫占桥脑梗塞的60.9%。这是因为锥体束位于桥脑基底部，基底部由基底动脉的旁正中深穿支供应血流，该部位动脉易有动脉硬化性改变和透明变性，其近端闭塞时导致基底部正中梗塞，使未交叉的锥体束受损。•PICA和SCA引起的梗塞通常仅累及小脑；而AICA（供应脑桥外侧被盖部和小脑中脚）不同，它引起的梗塞灶多累及脑干和小脑中脚。•桥脑梗塞时交叉性瘫及颅神经麻痹并不常见，因桥脑的颅神经核多分部于被盖部，由较丰富的长旋动脉及小脑上动脉供应血流，后交通动脉、大脑后动脉和小脑上动脉有侧枝循环，所以颅神经可不受影响。脑桥梗死的临床特点脑桥上/中部旁中线综合征•由基底动脉旁中央支血供障碍引起；•病变对侧中枢性舌瘫＋对侧中枢性上下肢瘫痪＋同侧小脑性共济失调Patientswithunilateralparamedianinfarctionstypicallypresentedapuremotorhemiparesisthatprogressedoverthefirst3daysandwasaccompaniedbydysarthriaandhomolateralataxia.桥脑上外侧综合征•小脑上动脉闭塞引起；•①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）•②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）•③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；•④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）•⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；•⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）•⑦双侧听力障碍，对侧较重。少见SCA综合征出现病变对侧感音性耳聋脑桥腹下部综合征（Millard-GublerSyndrome)•同侧外展N麻痹＋同侧周围性面瘫•对侧中枢性舌瘫一；•对侧肢体瘫。•也其它位置不同的突出症状可能出现•小脑前下动脉阻塞引起。脑桥基底内侧综合征（FovilleSyndrome)•病灶侧周围性面瘫；•两眼向病灶侧同向注视麻痹；•病灶对侧偏瘫；•基底动脉旁正中支闭塞引起。小脑后下动脉综合征（Wallenbergsyndrome)•现证实10％由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）•椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。Magneticresonanceimageofthefluidattenuatedinversionrecoverysequencefortheaxial(left)andT2weightedcoronal(right)sections.Thereisawelldemarcatedunilateralmedialmedullaryinfarctjustbelowthepontomedullaryjunction.Therightsideofeachimagecorrespondstotheleftsideofthebrain.大脑动脉血管供血分区CT解剖(图文)MCA终末支ACA终末支PCA终末支MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支MCA终末支ACA终末支PCA终末支MCA终末支ACA终末支PCA终末支MCA终末支ACA终末支PCA终末支MCA终末支ACA终末支ACA终末支脑的供血模式图左枕叶梗死。（PCA终末支）Figure1:(a)NormalinitialCTofthepatient;(b)ThecranialCTtwodaysaftertheincidentshowssignalchangesconsistentwithsimultaneousinfarctsintherightMCAandPCAareas;(c)InthedigitalsubtractionangiographyoftherightICA,PCAisseentooriginatefromtherightICAthroughPCoAi.e.fetaltypePCAPICAOntheleftCT-imagesofaleft-sidedPICA-infarction.Noticetheposteriorextention.Theinfarctionwastheresultofadissection(bluearrow).OntheleftCT-imagesofaleft-sidedPICA-infarction.Inunilateralinfarctsthereisalwaysasharpdelineationinthemidlinebecausethesuperiorvermianbranchesdonotcrossthemidline,buthaveasagittalcourse.Thissharpdelineationmaynotbeevidentuntilthelatephaseofinfarction.Intheearlyphase,edemamaycrossthemidlineandcreatediagnosticdifficulties.Infarctionsatpontinelevelareusuallyparamedianandsharplydefinedbecausethebranchesofthebasilarareryhaveasagittalcourseanddonotcrossthemidline.Bilateralinfarctsarerarelyobservedbecausethesepatientsdonotsurvivelongenoughtobestudied,butsometimessmallbilateralinfarctscanbeseen.SCAOntheleftCT-imagesofacerebellarinfarctionintheregionofthesuperiorcerebellararteryandalsointhebrainstemintheterritoryofthePCA.Noticethelimitationtothemidline.ACA：•A1segment:fromorigintoanteriorcommu