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急腹症ACUTEABDOMEN昆明医学院第二附属医院梁道明定义急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床变现。它是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。急性腹痛临床特点临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛急腹症的特点发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重发病率高在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，有文献报道，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。病情危重急腹症的早期不明显病情发展很快，病理变化迅速症状、体征也不明显牵涉到临床各科诊断困难如小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命。已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命。腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。误诊误治、后果严重急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点发病缓慢，腹痛缓起先有全身症状，后才伴有腹痛症状没有明显或典型的体征内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广常见内科腹痛的内科疾病大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎铅中毒，带状疱疹，腹部紫癜症伤寒无肠穿孔并发者急腹症的分类炎症性急腹症穿孔性急腹症梗阻性急腹症出血性急腹症缺血性急腹症损伤性急腹症炎症性急腹症腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。放射性痛。晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。临床特点腹痛、发热、压痛或腹肌紧张临床特点腹痛、发热、压痛或腹肌紧张炎症性急腹症常见疾病急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎穿孔性急腹症突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。恶心、呕吐。腹膜剌激征（板状腹）。肠鸣音减少或消失。脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。气腹。临床特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹穿孔性急腹症常见疾病胃十二肠溃疡急性穿孔梗阻性急腹症起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。临床特点阵发性腹痛、呕吐、腹胀、排泄障碍梗阻性急腹症常见疾病梗阻性急腹症胆绞痛胆道蛔虫病肠梗阻嵌顿性疝肾、输尿管结石肠套叠出血性急腹症如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。临床特点腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克出血性急腹症常见疾病胆道出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破裂出血缺血性急腹症临床特点持续腹痛＋随缺血坏死而出现的腹膜刺激征常见疾病（1）肠系膜动脉栓塞症（2）缺血性肠病缺血性急腹症损伤性急腹症开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。•以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。•对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊。急腹症诊断病史采集体格检查辅助检查病史采集1、年龄与性别婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。病史采集2、既往史过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。病史采集要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。3、腹痛症状病史采集3.1、发病诱因油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转病史采集3.2、发病部位（1）部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石病史采集3.2、发病部位（2）•右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症、右肾结石、急性胰腺炎•左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛•剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎、胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎早期、心绞痛病史采集3.2、发病部位（3）•脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转、急性肠系膜动脉栓塞、急性阑尾炎早期、输尿管结石、急性腹膜炎•右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂•左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾、左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂•耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀胱结石病史采集3.3、腹痛的其它情况•发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄•疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻•疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血绞痛—结石刀割样痛—化学刺激病史采集4、消化道症状有无恶心、呕吐呃逆排便情况等。病史采集•恶心、呕吐—常见于消化道疾病：急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血—胃扩张•排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎5、其它伴随症状病史采集•寒战高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎•贫血、休克—出血•黄疸—肝、胆、胰头疾病•尿急、尿频、尿痛、血尿—泌尿系疾病•月经停止—宫外孕•月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂病史采集体格检查全身检查腹部检查全身检查•全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温腹部检查检查范围包括上至两乳，下至两侧腹股沟。检查过程分为望诊、听诊、触诊、叩诊四个步骤。•腹部视诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉•腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤腹部触诊—最主要检查方法•腹壁软硬度•触痛•压痛—病变部位•肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激•反跳痛—腹膜反应•肝、脾肿物•异常搏动—血管瘤•腹部叩诊肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气•直肠指诊—应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹辅助检查对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。实验室检查X线检查B型超声波检查腹腔穿刺其它实验室检查血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎Ｘ线检查—重要胸腹拍片可了解有无膈下游离气体，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。必要时可行胆道、尿路造影，选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。Ｂ超检查—普遍常用对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义腹腔穿刺对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法内镜检查对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义，用于止血治疗或息肉切除治疗ＣＴ及MRI检查针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义胃肠减压作诊断及治疗急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压治疗•由于急腹症病情急，变化快，在治疗上要根据病情和患者条件，全面地进行分析，选择恰当的治疗措施。当治疗方针一旦决定后，具体措施就要争分夺秒地进行，以求最好的治疗效果。做好术前准备急腹症的病情危重，一般都需要进行手术治疗，应根据病情的轻、重、缓、急，重点进行必要准备，以抢救病人生命。严密观察病情并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，经处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。三禁禁食、禁饮禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠四抗抗休克（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染（感染性急腹症）抗失水(纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。炎症性或穿孔性急腹症：大部分应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。梗阻性急腹症：应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗。出血性急腹症：对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。缺血性急腹症：应早期手术，以免病情恶化。损伤性急腹症：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。综上所述，急腹症的诊断、治疗和处理，有时比较简单，有时相当复杂，要求临床医生在诊断时要认真细致，在处理时要大胆果断，就要多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。谢谢！