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项目名称：编号：专业分包施工单位土钉进场报验/抽检单号水泥进场报验/抽检单号土钉规格设计孔深与倾角网面配筋直径/间距喷射砼配合比施工单位自检仪器主要检查项目最大偏离实测值检查方式土钉入土深度m注浆充盈度喷射砼厚度cm针刺测量成孔倾角偏差锚杆孔距偏差cm壁面钢筋间距偏差mm旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：年月日时分旁站监理结束时间：年月日时分施工情况：土钉墙支护施工旁站监理记录表日期及气候：工程地点：回复与整改情况：设计或验收规范要求监理情况：质检员(签字)：旁站监理人员(签字)：年月日年月日发现问题：备注：施工企业：项目监理机构：处理意见：口头指令：现场整改：发监理通知单：