多发性肌炎

多发性肌炎李健多发性肌炎•是一种亚急性至慢性起病表现为对称性肢带肌、颈和咽部肌肉无力为特征的骨骼肌非化脓性炎性疾病。定义•多发性肌炎(Polymyositis,PM)为一组以肌肉的炎症为特征、常伴有肌纤维变性的临床综合征。•如除肌肉炎症外,同时有皮肤损害,则称为皮肌炎(Dermatomyositis,DM)分类•成人多发性肌炎•成人皮肌炎•儿童及青少年肌炎•伴发于结缔组织病的皮肌炎与多肌炎•伴发于恶性肿瘤的皮肌炎与多肌炎•药物诱发的皮肌炎与多肌炎分类(Bohan和Pepter5型分类法)•Ⅰ型-原发性，典型的特发的多发性肌炎；•Ⅱ型-原发性，典型的特发的皮肌炎；•Ⅲ型-皮肌炎（或多发性肌炎）伴恶性肿瘤；•Ⅳ型-儿童型皮肌炎（或多发性肌炎）伴血管炎；•Ⅴ型-多发性肌炎或皮肌炎伴系统性结缔组织病（重叠综合征）流行病学•各年龄组均可发病,似乎在5-14及45-65岁之间有二年发病高峰.有报告女性患者较男性多见.各国之间发病率报道略有差异.以色列报告年发病率为0.218/10万人口,英国11北部为0.3/10万.美国北部尼苏达州罗切斯特市为0.6/10万,而南部的的田纳西州为0.5/10万.黑人女性发病为1.8/10万.中国目前尚缺乏系统的流行病学调查.遗传因素•大多数报告本病为散发,但亦偶有家族性多肌炎及皮肌炎的报告.某些报告认为与HLA组型有一定关系.例如Cumming等(1977)报告成人结缔组织病伴皮肌炎时,HLA-B⒕的频率从正常对照的8%上升至40%.单纯的多肌炎时,HLA-B8从对照的28%上升至44%.Hirsch等(1981)则发现白人的多肌炎HLA-B8及HLA-DR3频率增高,而黑人则HLA-B7及HLA-DRW8频率增高.从这些报告可见其结果并不一致,亦提示肌炎及皮肌炎病原上的可能异质性.病因和发病机理•不甚明了。可疑、尚不能完全肯定为自身免疫性疾病。自身免疫性疾病诊断标准•能发现循环抗体，而这种抗体与疾病的活动相关，或者能与靶细胞相结合。即证实这种抗体是真正的原发性致病性抗体。•能清楚地识别与抗体直接作用的靶抗原，甚至可以将此种靶抗原纯化分离出来。•用此种抗原造成的动物模型，可以产生致病性抗体。•此种动物模型的病理学改变，应与人类相对应的的疾病十分相似。临床表现•多肌炎及皮肤炎通常系亚急性发病,但亦可能呈急性或隐潜发病而缺乏可以察的先驱症状.最早的主诉常是双侧肩胛带肌肉的力弱,除慢性病例外,一般其力弱程度与肌肉萎缩不成比例.在较急性发作的病例,肌肉疼痛或压痛很常见.肌肉疼痛部位上肢较下肢为多见.疾病一步发展,可发生颈肌力弱及吞咽困难,甚可影响呼吸肌,面肌及眼外肌较少受累.偶可面肩肱及远端肌受累为主.临床表现•约1／3患者可并发皮肤损害,急性期表现为皮下组织水肿伴红斑,部位主要在眶周、口周、颊部及前颈和胸部，以及四肢的伸侧面，典型表现为面部的蝶形斑。随之，这些损害成为瘢痕、色素沉着或皮肤的脱色素斑。•心脏损害包括节律失调、房室传导阻滞，束支传导阻滞等。完全的传导阻滞可导致晕厥、甚或采用起搏器。充血性心力衰竭亦非罕见的并发症。G等认为心脏的受累，并非疾病的发展严重的证据，任何阶段均可出现。临床表现肺部可并发间质性肺炎、肺纤维化。有时可并发食道及胃肠功能低下，导致患者吞咽费力及吸收功能不良。即使不合并硬皮病，也有一些出现R现象。约25~50%可有关节疼痛。辅助检查•最有帮助的当属血清中的肌肉酶（肌酸激酶，醛缩酶等）、肌电图及肌肉活检。血清酶•属非特异性，但高低常能反映肌肉病变的严重程度。•最有用处的是磷酸肌酸激酶、醛缩酶及谷草转氨酶。•当肌纤维变性或其膜受到损害时，这些酶就从肌纤维中释放出来。•PMDM的急性期或亚急性期，酶通常升高，而在缓解期，则酶常正常。血清酶•以肌酸激酶最敏感。•CPK以三种同功酶形式出现，BB（中枢神经系）MB（心肌）MM（骨骼肌）。炎症性肌病时，MB及MM均升高。•肌炎时血清的肌红蛋白亦为肌纤维完整与否的一个敏感指标，在某些CPK正常的病人，可发现增高。因此有助于估计疾病的活动程度并指导治疗。血清酶•注意：正常人或PM、DM患者，血清中肌红蛋白上午9时最高，最高与最低水平之间差距可达21~66%，因而取样及判定均需注意到时间因素。肌电图•主要特征性变化为多灶性肌原性改变合并自发电位。亦即表现为运动单元电位的时限缩短、电压减低，多相电位的百分率增加。可见到异常的自发电位如纤颤电位、正尖波等。•约10%患者肌电图可正常，可能和肌肉炎症性改变的多灶性有关，因此多块肉及多部位检查可提高诊断阳性率。肌电图•定量肌电图发现自发电位常代表疾病活动性的一个有意义的指标。•最好在血清酶学检查之后；•部位亦不应是准备作肌肉活检的部位，以免针电极对肌肉组织的损伤造成病理判断上的困难。肌活检•开放式活检：可以获得较大块的标本，较具有代表性。•针吸活检：便于患者接受，易于多部位多次数活检。病理改变(光镜)•节段性肌肉坏死、再生、单核细胞浸润（血管周围及束间），伴发或不伴发束周肌萎缩。•常见单个肌纤维坏死，一些非坏死性肌纤维有T细胞和巨噬细胞浸润。•不同临床亚型的病例组织学差异颇大。•急性爆发性病例炎症改变反而不明显或没有炎症细胞浸润。•亚急性和慢性患者最特征的是束周萎缩。•晚期肌纤维破坏消失完全被纤维组织取代，但脂肪组织取代者少见。病理改变（电镜）•非特异性的：灶性肌原纤维崩解、Z线水纹状、异常线粒体和肌质网等。•特征性病变：淋巴细胞紧贴在肌浆膜上，认为这是淋巴细胞介导的免役机制引起肌纤维的损害。•某些病例出现特有的形态结构：纤维和血管内皮细胞中类结晶包涵体和病毒样包涵体结构。诊断•诊断标准多采用Hudgson等（1984）所修改的Bohan等于1975年提出的标准。•1.进行性，对称性的近端肢带肌及颈屈肌力弱，肌力弱的进展常超过数周或数月，伴发或不伴发肌肉疼痛；伴发或不伴发皮肤损害。•2.血清肌酶谱升高尤其CPK的升高。•3.多灶性肌病性肌电图改变（低电压，短时限，多相运动单元电位）伴有或不伴有插入电位的延长或自发电位。诊断•4.肌肉活检显示：节段性肌肉坏死、再生、单核细胞浸润（血管周围及束间），伴发或不伴发束周肌萎缩。•上述4条标准全部符合可肯定诊断，不合并皮肤损害者为多发性肌炎，合并皮肤损害者为皮肌炎。3条符合者为可能诊断，2条符合者为可疑诊断，1条者不能诊断。•诊断后应进一步区分亚型。鉴别诊断•激素性肌病：在应用大剂量激素时有可能发生。力弱常隐渐发生，近端为重，常先累及下肢的骨盆带，可有肌肉疼痛，易合并骨折，血清酶常正常，EMG很少见PM时的纤颤电位有助于鉴别。•包涵体肌炎：可符合Bohan的诊断标准。对激素无良好反应，酶中度增高2-7倍。电镜发现胞浆内或核内包涵体。治疗•公认首选糖皮质激素。•多数主张采用半衰期短的药物，初起时采用较大剂量，例如成年型PM60~80/日强的松，6~8周后可渐减至40~60，再维持应用约3月左右可逐渐减至维持量。•第一年维持量约10~15/日。•第二年可少于10/日，或隔日疗法。•大剂量激素6~8周无效时给予免疫抑制剂。•急性期及特别严重的病例初大剂量甲泼尼龙冲击疗法（1滴注2小时以上，连续3天）。治疗•激素治疗失败的可能原因：初始剂量不当，撤药太快，诊断错误，合并有恶性肿瘤、或激素性肌病。•硫唑嘌呤：口服150~300/天，WBC》3000；•甲氨蝶呤：5~10/周，分3次服；•环孢-A；•血浆置换；治疗•全身放疗；•抗淋巴细胞血清；•大剂量免疫球蛋白；•胸腺切除。预后•较好。半数可基本痊愈。•伴肿瘤的老年病人，尤其有肺、心、胃肠受累者预后差。