11-血行播散性肺结核的影像表现及鉴别诊断

1血行播散性肺结核影像诊断与鉴别山东省胸科医院侯代伦早期的粟粒性肺结核病变X线不容易显示；透视时只见肺野透明度减低，或呈磨玻璃状，粟粒病变在发病两周左右方能在胸片上显示。有报道，X线胸片对粟粒性肺结核的检出敏感性仅为59%--69%。引言X线胸片•两肺弥漫分布的粟粒样结节影，直径约1~3mm，呈圆形或椭圆形•粟粒病灶在分布、大小、密度上表现为“三均匀”状态为其特点（分布均匀也只是相对的）病因血行播散性肺结核是结核杆菌侵入血循环播散至肺内所致。病灶来源可以是肺内原发病灶、肺门或纵隔淋巴结核破溃进入肺动脉，其它部位结核菌通过静脉回流进入右心室然后向肺内播散。包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。病理1、在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节2、肺泡内很少见到病变3、如治疗不当病变向肺泡浸润、结核结节融合、干酪样坏死、空洞形成，可向干酪性肺炎、浸润型肺结核转变与影像相关病理•早期：主要是肺间质的改变肺泡间隔增厚、充血，继而在小叶间隔、小叶内间隔、脏层胸膜、血管支气管血管束周围出现增值结节和渗出坏死性粟粒结节，结节境界清楚，弥漫分布，直径约1-3mm，主要分布于肺间质。•进展期：间质内粟粒结节增大融合并向肺泡内浸润，可分生大小不等片状干酪、空洞坏死等表现。•免疫力低下患者，往往不形成典型的粟粒状肉芽肿，仅表现为肺内多发干酪状坏死。发病机制•此病属于原发后结核病•原发结核病后，在免疫力低下时残留于干酪坏死病灶中的结核菌，一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散性肺结核•根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺，单叶甚至某个肺段的血行播散性结核病灶。1、结核菌进入肺静脉后，经左心、经血液循环可达全身多脏器，引起多脏器结核2、腹腔残留结核病灶中的结核菌进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变3、骨关节结核灶中的结核菌可经淋巴血行进入右心、肺动脉、导致相应病变播散途径临床表现•急性粟粒肺结核：起病急，高热，盗汗，乏力等结核中毒症状；•亚急性和慢性血行播散性肺结核：起病相对缓慢，表现为低热，盗汗，乏力等；•常合并其他器官系统的结核：如颅内结核等。急性血行播散性肺结核又称急性粟粒性肺结核：表现两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1mm～2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。女性，24岁HRCT在诊断中作用多层螺旋CT的HRCT技术的高密度分辨力，在急性粟粒性肺结核的早期发现和诊断上明显优于胸片。5mm层厚1.25mm层厚M18冠矢状图像更容易显示分布特点粟粒性肺结核在肺内分布•通过血行播散，属随机结节；•结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜；结节也位于小叶中心、小叶中心与小叶边缘之间的肺组织；肺部HRCT的主要作用在于较好地显示肺的细微结构,能够清晰的显示肺小叶结构，包括小叶气道、血管及小叶间隔，从而在肺小叶水平上认识肺的解剖结构及病变在肺小叶上的分布。随机分布结节•1、结节弥漫、均匀、对称性分布•2、多见胸膜下结节，但并不以胸膜下分布为主随机分布：广泛均匀分布，一般两侧对称；又称血行分布结节，结节位于胸膜下、小叶间隔、小叶中心、支气管血管束、小叶中心与小叶边缘间，见于—血源性肺转移瘤、急性粟粒型肺结核。周边淋巴管性分布的结节周边淋巴管分布的结节•1、结节呈灶状（簇状）分布（不典型者也可弥漫分布）•2、多见胸膜下结节•3、胸膜下结节的分布以支气管血管束周围、小叶间隔分布为主小叶中央型分布结节小叶中央型分布的结节•1、无或很少见胸膜下结节•2、结节间距离均匀（典型所见）•3、与小血管或气管间有一定关系•4、或边界模糊呈磨玻璃样小叶中央型分布的结节（树芽征）小叶中央型分布的结节（树芽征）•1、无或很少见胸膜下结节•2、与支气管间有一定关系•3、或边界模糊呈磨玻璃样粟粒与树芽并存男性，52岁女性，68岁左上叶继发性肺结核，双肺血播，表现为树芽征HRCT急性粟粒性肺结核经常合并继发性肺结核、淋巴结核及胸膜结核；男42，双肺继发性肺结核伴血播亚急性血行播散型肺结核：病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均；病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，上可见胸膜增厚与粘连。亚血播结核男性，52，亚血播慢性血行播散型肺结核：病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，只是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状影更明显或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。同时，两肺纹理增粗紊乱更明显。亚急性急性慢性男性，54岁鉴别诊断1、临床症状不典型2、免疫抑制剂的滥用3、免疫缺陷病的增加细支气管肺泡癌•一个大结节合并多个小结节•结节分布可均匀也可不均匀•痰癌细胞阳性率高•需紧密结合临床血播小叶内间质浸润癌性淋巴管炎分布均匀肺腺癌淋巴道转移肺粟粒样转移癌•原发癌•大小不等、分布不均匀的粟粒状结节•生长迅速：短期内（几周）病灶增多增大血播结核肺转移瘤右肺中叶小细胞癌，双肺内血行转移尘肺•粉尘作业史•高密度小结节灶（也可低密度）•可呈圆形或星芒状•边缘清晰锐利•两肺中下野及肺门部比较密集肺结节病•肺部病变较广泛而症状轻微•肺门和纵隔淋巴结对称性增大•沿淋巴结累及肺内组织•周边淋巴管性分布的高密度结节弥漫性泛细支气管炎•树芽征•远端支气管的增粗以及扩张•临床症状MPR冠状位、矢状位显示细支气管炎MPR冠状位、矢状位显示血播结核与细支气管炎的“树芽征”鉴别细支气管炎：弥漫性或片状分布细树芽征（芽少枝多、芽小）支气管播散结核：多发“簇”状分布芽较大、芽多枝少芽多枝少、大芽芽少枝多、小芽芽多枝少、大芽芽少枝多、小芽谢谢M.P:13969188898E.M:[e-mail]