朱兰教授：盆腔脏器脱垂分类标准(病例分析)

朱兰教授：盆腔脏器脱垂分类标准（病例分析）2014年07月21日17:34来源：中国妇产科在线POPQ分期主要针对盆底结构进行量化而不是泛化，对影响生活质量的疾病，要给予病人量化指标和病人的主观反馈。所谓POPQ，即把女性盆地支持的状态用各种数值化的表达方法来完善出来。POPQ分期与传统临床分度是有区别的。在不发表文献文章，不进行科研分析等前提下，只是在临床沿用传统的临床分度也是可以的，只要能够解决临床问题，有临床上个人的评判，并不是错误的。中国传统临床分度：I度轻型：宫颈外口距处女膜100pxspan=，未达处女膜缘重型：宫颈已达到处女膜缘，阴道口可见子宫颈II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：部分宫体脱出阴道口III度宫颈与宫体全部脱出阴道口外注意：坐骨棘的水平应该—6水平，坐骨棘是很重要的衡量女性解剖位置的点，其水平代表正常宫颈的位置水平，正常宫颈在—6到—5之间，即处女膜内6-5公分之间。所以I度轻型属于正常的范围。POP-Q定量分期法，是美国Bump教授1996年提出的，利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的各2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。阴道解剖上以处女膜平面为参照零点，0表示处女膜水平，处女膜以上为负数，处女膜以下为正数。注意处女膜并不是外阴口。Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口75px处，相当于膀胱颈的位置，根据定义此点变动范围在—75px—+75px之间。注意阴道黏膜的情况应以正常有皱褶状态下测量数值为准。在测量此点的时候，让病人做屏气动作，并持续用力停顿住，这时Aa点与处女膜的正负关系就是POPQ的Aa数值。没有膨出的标准病人，Aa点应该是—3，而完全脱垂的病人，最大值可以达到+3。Ba点：位于Aa点和C点之间，界定了此点在阴道的上2/3粘黏膜，代表阴道顶端或前穹窿到Aa点之间中阴道前壁上段中的最远点，即屏气状态下，最突出点与处女膜的正负关系。在阴道上2/3这个区域之间，所脱垂最重的点就是Ba点。标准病人无脱垂时，Aa点和Ba点是重合的，完全脱出的病人，Ba点一定高于Aa点，一定+3，一定不是C点。无阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数。Ba点最大限度很少有超出+8或+9。Aa点和Ba点代表的阴道前壁，可以表明前盆腔内的状态，也可以表明阴道前壁膨出的状态。而C点和D点可以表名中盆腔的状态。C点：保留子宫的病人，此点代表宫颈的点，以最突出点为主。或代表宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。D点：有宫颈时的后穹窿的位置。实际上表明了宫骶韧带附着处的位置。D和C的差值可以理解为是宫颈的长度。宫颈长度正常位3-4公分，现在理解大于4公分表明宫颈延长。所以在做C点和D点准确测量时候要注意是否有宫颈延长的问题。Ap点：标准病人位于阴道后壁中线距处女膜75px处，病人在屏气状态下，与处女膜的关系。波动范围—75px到+75px之间。Bp点：阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点及最膨出处。注意仍需在屏气状态下。阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数，最大范围不会超过10。此表为九合法：前壁Aa和Ba在九和表最顶端，C点为宫颈的地方。后壁Ap和Bp在底端。中间一格中gh代表阴裂长度，pb代表会阴体长度，tvl代表阴道总长度。所谓阴裂长度即小阴唇的融合处到处女膜缘。会阴体是小阴唇融合处到肛门的中点。阴裂增加，会阴体变短，没有生育的病人，会阴体长，阴裂短，阴道分娩过的病人则相反。POPQ测量中都要求病人处于屏气状态，是否屏气影响小的则是阴裂和会阴体的测量。阴道的全长要求把脱垂的部位还纳到盆腔，再去测量。POPQ分期测量中最不准确的就是tvl，但误差对总体影响不大。标准：没有膨出的病人，Aa是—3，Ba是—3，C点标准为—6，正常宫颈2-3公分，所以D点是—8或—9，Ap是—3，Bp是—3，gh在3公分左右，pb是3-4公分，tvl阴道长度与D是接近的。子宫切除以后没有D点。以下通过具体病例来具体分析：例1这是一位子宫切除手术后的病人，把脱垂的器官全部还纳回去，然后找距离尿道外口3公分的点，点定后让病人做最大的屏气用力动作，可见Aa点的+3，最隆起的Ba点测量为+6。此病人因为切除了子宫没有宫颈，正常有宫颈的病人这种情况下C点一般是+7。此病人后壁没有膨出，临床上多数病人完全不膨出的机会是不大的。前壁膨出后多少会牵拉阴道的后2/3，阴道后段会有打褶，打褶会把宫颈拉下来，宫颈点和Ap点之间的任何穹窿附着点就会跟着向下走。病人有过阴道手术史或分娩史，其阴裂长度是4.5，会阴体长度是1.5，提示可能有重的裂伤。阴道长度为6，测量可能偏于保守。例2此病例也是一位子宫切除的病人，但暂且按照正常子宫保留的情况来分析。病人前壁没有明显脱垂出，是后壁为主的缺陷。Ba点和Aa点重合为—3。子宫切除即无D点，C点为穹隆处，本例C为-6。后壁的Ap点测量为+3减去处女膜内拐进去的1公分所以为+2、Bp点为后壁最膨出处。病人子宫切除后的穹隆膨出，没有D点，C点就成为了D点。上述两个病人，C点就是后穹窿附着点，D点就不出现了。在某种程度上可以理解为D和Bp是重合的。穹窿点是子宫切除后的瘢痕附着的点，这点的判定很重要，可以区分前和后，问题的所在。盆腔脏器脱垂分类标准：0度：无脱垂I度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘25px以上II度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘近端或远端25px内III度：脱垂脏器最远端委员处女膜缘25px以下，但在（阴道总长度—50px）内IV度：下生殖道完全脱出，脱垂最远端＞＝+（TVL-50px）POP-QI度并不是真正意义的脱垂，脱垂定义一定是在II度以上，II度以上才算POP。II度病人原则上不处理，有症状的病人也要慎重处理。症状性II以非手术的康复、锻炼、行为指导为主。最需要手术处理的多为III度。传统分度与POP-Q对应中，传统I度对应POP-Q分度I度，传统II度对应POP-Q分度II度和III度，传统III度对应POP-Q分度IV度。临床分度有几种方法，国际上应用最多的是POP-Q分度，约50%采用，在国际期刊则必须采用。临床诊疗中时并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。检查要求最好由一位医生来进行，中途不要换医生，以减少误差。体格检查中，向下用力屏气时进行分度，分度检查不一，以重者为准。最好在下午检查，会表现出病人严重的状态。直肠检查要区别直肠膨出和肠疝。评价盆腔器官功能，除了解剖分期外，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确的评价盆腔器官的功能及手术效果。