社区慢性病防治与管理

社区慢性病防治与管理河南省疾病预防控制中心,健慢所李莹Email:[e-mail]:13513711017•问题•什么是慢性病？•为什么要管理慢性病？（主要性、严重性、优势）•管理的手段？内容？方法?什么是慢性病？慢性非传染性疾病定义•广义一切因生活方式和环境因素造成的，可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因控制的非传染性慢性疾病。•狭义是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。慢性病特点•常见病、多发病•发病隐匿，潜伏期长•多因素致病，一果多因，个人生活方式占主要地位•一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应•增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势为什么管理慢性病？（一）慢性病流行现状2003年死因构成比全球中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）11.1%77.8%11.1%慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）32.1%58.9%8.9%32.1%58.9%8.9%2005年世界卫生组织报告（全球总死亡人数为5800万，慢病死亡3500万）中国占全球慢病死亡比21%79%中国慢病死亡数750万其他国家慢病死亡数2750万2002年中国居民营养与健康调查结果•高血压患者1.6亿（18.8%）•血脂异常现患人数1.6亿•超重者2亿•肥胖者6000万2007-2008年全国14个省糖尿病患病流调结果•糖尿病患病率9.7%（2002年4.5%）•推算患者9200万•糖尿病前期患病率达15.5%•糖尿病前期患者1.48亿（2002年2000万）2007-2008年全国糖尿病流行病调查结果0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%城市农村欠发达农村不同年龄组糖尿病患病率0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-34岁40-59岁60岁以上河南省15岁以上居民主要慢性病患病状况严峻(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)•高血压•粗患病率29.9%(全国17.65%)•标化患病率为29.1%（全国12.3%）•估计全省患者1716.4万人•糖尿病•患病率5.0%（全国3.9%）•估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势河南省城市居民主要慢性病患病（2006年河南省城市社区慢性病监测点统计报表）•高血压•冠心病•脑血管病•糖尿病•慢性支气管阻塞综合症•肿瘤我国慢性病流行状况•已成为我国主要公共卫生问题•增长呈现持续上升趋势•人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响•造成巨大的疾病负担1954-1998年城市地区慢性非传染病死亡率变化020406080100120140160195419571963197519801985199019951998死亡率(1/10万)呼吸病心脏病脑血管病恶性肿瘤代谢病消化病慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢病对我国社会经济的影响•导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负•贫困问题：因病致贫、因病返贫•严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担•对社会保障体系构成威胁•影响健康安全和社会稳定医疗费用迅速攀升，经济负担沉重慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，1989~1994年慢病治疗费用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度1989-1994年卫生总费用（THE）的构成（亿元）年份19891990199119921993199420102030卫生总费用560.27644.68766.44908.161131.381448.0130225.191348545.95慢性病总费用157.606182.659226.908284.37350.479418.8179555.85476513.814慢性病费用/THE(%)28.1328.3329.6131.3130.9828.9231.6235.32（四）慢病防治策略“3个环节”“3个人群”（二）慢性病危险因素•遗传、环境、年龄、生活方式、肥胖等•WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食(70%)和静坐生活方式(82.0%)是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素不可修饰的危险因素•年龄•性别•基因行为危险因素•吸烟•膳食•酗酒•运动社会经济文化环境过度性危险因素•血压•血糖•BMI结局•冠心病•脑卒中•周围血管疾病•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿超重和肥胖•全球有10亿人超重，3亿人肥胖•23%的中国人BMI大于25，但由于人口基数大，人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万2002年调查人群BMI分布8%5%10%9%68%30+27-29.925-26.924-24.918.5-23.9我国烟草使用现状•2002年调查，男性吸烟率为66.0%，女性为3.08%；•15岁以上吸烟者达3.5亿，比1996年增加了3000万；•人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。•60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟草广告，但地区差异较大。几种危险因素对于冠心病发病的相对危险和人群归因危险度百分比(PRC-USA合作研究)•危险因素患病率%RR人群归因危险度%•高血压16.74.0233.52•糖尿病1.83.013.49•高总胆固醇8.11.151.20•吸烟44.51.8645.27•高血压（≥140/或90mmHg),糖尿病（FG≥126比110mg/dl）,•高总胆固醇（≥230mg/dl),吸烟（比不吸）高危人群确定标准-1具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高血压高危人群1.收缩压介于120-139mmHg之间和/或80-89mmHg之间2.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2)3.高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒（100ml/每天，4次/周）5、长期膳食高盐高危人群确定标准-2具有以下1项及以上的危险因素，即可视为糖尿病高危人群•年龄≥40岁•有糖尿病阳性家族史•肥胖者•糖调节受损•曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女•高血压、高血脂者社区管理慢性病效果怎样？方案既往实施效果•管理人群血压下降显著020406080100SBPDBPS&D中关村社区高血压患者控制率变化（％）基线7个月后方案既往实施控制效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33χ250.3424P0.0001（差异有显著性）服药依从性与血压控制情况(中关村社区)管理前/后血压控制情况（成都，2004）方案既往实施控制效果例数管理前血压控制率管理后血压控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001成都市常住人口高血压患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人数管理率（管理的病例数/推算的患病人数）控制满意人数（管理的人数×控制率）控制率(管理病例中控制满意的人数/推算的患病人数)高血压217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％慢性病能预防吗？？？能！通过改变不健康的生活方式可有效预防80%心脏病90%的2型糖尿病1/3的癌症为什么选择高血压&糖尿病？？？•患病率高（高血压患病15岁以上18.8%，1.6亿）•增长速度快（高血压患病率比1959-1979年增加了31%；糖尿病与1996年比上升了40%）•并发症多（心、脑血管疾病、心脏病、眼部疾病、肾病等）•致残致死率高（糖尿病死亡人数可能增长50%）•主动控制效果突出（90%的2型糖尿病可预防）•先期探索，积累经验高血压知晓率、治疗率及控制率(1991，2002)26.612.22.930.224.76.105101520253035知晓率治疗率控制率率（％）1991年2002年我省慢性病防治现状(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)•高血压•知晓率48.2%•治疗率36.7%•控制率25.5%•糖尿病•知晓率低于50%•治疗率34.2%•控制率25.3%•患者自我监测11.4%，农村4.4%问题???•为什么控制效果不好？•能不能做好？慢性病控制面临的主要问题以往是•由于慢病防治机制不健全（疾控、医疗、社区）•筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）•在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题•专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。•缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。•“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动•只有责任，没有有效激励。慢性病控制面临的主要问题现在是•内部缺乏管理机制(职责分工落实\系列制度建立运行)•没有真正理解慢病管理,流于形式•培训不到位,技术规范未掌握(范围\内容)•缺少工作流程,管理工作难于落实•不适应日常管理工作的需求•缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效)•欠缺督导\考核管理（三）社区管理慢性病的优势策略分析•CHS（社区卫生服务）优势是什么？–病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生，团队精神。•CHS的劣势是什么？–费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。•运用差异策略•采用“一对一”、“贴心式”的战术•达到便捷、周位的服务效果•结论：社区卫生服务是慢病防治的优化平台社区卫生服务机构的任务与职责（一）社区卫生服务机构的基本任务“六位一体”•健康教育与健康促进•疾病预防(传染病\地方病\寄生虫病\慢性病干预\免疫接种\疫情上报\突发公共卫生事件应急等)•基本医疗•保健(妇保\儿保\孕产妇围保\慢性病病例管理---登记、建档、随访管理)•康复•计划生育(二)社区诊断概念•研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系•对卫生状况及其发展趋势进行测量•判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重要因素对疾病和健康的影响•对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析•对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行分析等(二)社区诊断作用•确定社区卫生状况•判断主要卫生问题（优先领域）•定量危险因素、确定高危人群•合理分配和利用有限资源、最大限度促进人群健康•为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学评价提供依据社区诊断内容•社会人口学诊断（社区特点、人口学特征、经济状况）•流行病学诊断•行为与环境诊断•教育与组织诊断•管理与政策诊断社区诊断步骤1.确定所需要的信息：社会人口学环境与行为教育与组织管理与政策2.信息的收集：利用现有资料（整理与分析）定性方法收集资料（专题小组讨论、访谈、咨询）定量方法收集资料（抽样调查、普查）摄影法社区诊断步骤3.分析所获的信息：简单的卫生统计分析流行病学分析归纳综合分析4.社区诊断报告：社区优先卫生问题社区重点干预对象社区重点干预因素确定社区的疾病防治重点1．引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位2．潜在寿命损失的主要原因和疾病3．本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病4．与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素社区诊断社区诊断确定优先干预的内容1．依据对人群健康威胁的严重程度排序（该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）2．依据危险因素的可干预性排序•该因素是明确的致病因素•该因素是可以测量、定量评价其消长的•该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益•该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的•该因素的干预费用应是低度的如何进行病例建档规范管理？病例管理的含义指有组织地、主动地、多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务。（一）患者发现渠道•社区首诊的捕获–首次发现(35岁首诊血压测量制)–在医院已确诊•社区筛查–活动宣传日普查–入户调查–重点人群的筛查•社区健康体