医院管理年 ――药事质量管理与持续改进

医院管理年——药事质量管理与持续改进青岛大学医学院附属医院孙伟2007.12.13内容提要“医院管理年”活动“医院管理年”督导、检查检查标准具体检查内容药事管理检查情况通报督导检查后的体会内容依据医院管理评价指南《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》医院管理年活动检查标准医院管理年“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动。目标是提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性；改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医；提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务；加强财务管理，依法规范经济活动，控制医疗成本，降低医疗费用，杜绝不合理收费；严格医药费用管理,杜绝不合理收费大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行风建设。关于印发《2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知〔卫医发2007〕84号2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案2007年医院管理年暨全国医政工作会议3月29日在京举行。卫生部确定，今年医院管理年活动要深化和扩展“以病人为中心”的服务理念，在继续提高医疗服务质量的同时，把整顿和改善医疗执业环境，和谐医患关系作为重点。今年医院管理年提出重要主题——整顿改善医疗执业环境和谐医患关系07年药事督导检查具体内容07年药事督导检查具体内容(1)评价合理用药10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份)评价用药合理性抽查100张门诊处方，统计每张处方平均用药品种数、含通用名品种数、书写规范、调配规范、用药合理性。抗菌药物的合理应用07年药事督导检查具体内容(2)检查药品调配、调剂全过程是否有用药交代与指导药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录查看不良处方登记记录。计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。药师审方、调配流程：07年药事督导检查具体内容(3)检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问各项规章制度是否完善麻醉处方内容填写是否完整要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，查证处方医师是否有麻醉处方资格检查麻醉处方专册登记、日清月结表等项内容要求将医疗机构保存的5份病人专用麻醉病历提供检查。麻醉药品、第一类精神药品的管理07年药事督导检查具体内容(4)检查专职临床药师设置、专业参与临床工作的记录工作制度培训规划与记录查房记录会诊记录参与临床讲座记录书写的药历临床药师07年药事督导检查具体内容(5)药剂科规章制度药事委员会会议工作记录干预医院合理用药的措施、报告、记录抗菌药物定期分析制度门诊处方分析制度排序前10位药物公示制度排序前10位药物公示记录及医院采取的措施科室培训计划、记录药剂科各项规章制度及落实07年药事督导检查具体内容(6)不良反应制度、落实、记录一品两规的落实山东省医院管理年活动检查表（药事组）重点要求检查方法与检查内容评分依据实得分医院药事管理委员会科学、规范开展工作，履行职责，对药事管理质量及药学服务质量实施管理与控制。7.1医院药事管理委员会组成文件（标明人员专业、职称），药事管理委员会各项规章制度。（5分）7.2医院业务主管负责人任药事管理委员会主任委员，药学部（科）负责人任常务副主任委员，药学部（科）负责本医院药事管理日常工作。（5分）7.307年上半年药事管理委员会工作情况：会议记录、履行职责的工作记录。（5分）7.4医院药学部（科）下设调剂、制剂、药检、药库、临床药学等室（组），由药学部（科）统一组织管理。（5分）《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》山东省医疗机构药事管理规范山东省医院管理年活动检查表（药事组）重点要求检查方法与检查内容评分依据实得分贯彻落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。7.5根据卫生部、卫生厅贯彻《处方管理办法》的要求，检查医院药品处方集、药品“一品两规”落实情况，查看有关资料文件。（5分）7.6访视5名患者，检查医院落实《处方管理办法》第二十八条，患者自主选择购药地点（医院、药店）情况。（5分）7.7实行药品通用名处方，抽查100张处方，检查处方合格率。（10分）7.8医院有药品调剂操作规程，检查落实药师调剂药品“四查十对”流程。门诊设药物咨询窗口或咨询台，检查咨询记录。（5分）7.9医院处方点评制度(文件)。07年5月份以后医院处方点评结果。以《处方管理办法》附表2处方评价表形式上报。（5分）7.10实施处方动态监测及超常预警措施。门诊部通报不合理处方简报，对不合理用药干预的方法、结果。（5分）《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》山东省医疗机构药事管理规范山东省医院管理年活动检查表（药事组）重点要求检查方法与检查内容评分依据实得分遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善《医院抗菌药物临床应用实施细则》，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。7.11医院有《抗菌药物临床应用实施细则》及分级管理制度。（5分）7.12抽查10份I类手术病历，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评价用药合理性。（10分）7.13医院定期进行抗菌药物使用情况分析报告小结。针对不合理用药情况，医院采取的整改措施、记录。（5分）7.14医院进行《抗菌药物临床应用指导原则》全员培训情况(讲稿、人员、考核题、考核成绩等)。（5分）《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》山东省医疗机构药事管理规范山东省医院管理年活动检查表（药事组）重点要求检查方法与检查内容评分依据实得分加强和规范医疗机构麻醉药品、精神药品管理，加强处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道。7.15医院建立麻醉、精神药品管理组织人员构成，对医院麻醉、精神药品监督管理工作情况（会议记录、检查情况通报等），医院根据《麻醉药品和精神药品管理条例》制定的防止麻醉药品精神药品流失的规范制度、措施。（5分）7.16医务处组织医院麻醉、精神药品使用管理的全员培训情况(讲稿、人员、考核题、考核成绩等)（5分）《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》山东省医疗机构药事管理规范山东省医院管理年活动检查表（药事组）重点要求检查方法与检查内容评分依据实得分落实《医疗机构药事管理暂行规定》，医疗机构药剂科尝试建立“以病人为中心”的药学服务模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。医疗机构按照《药品不良反应监测管理办法》，开展药物不良反应监测工作。7.17临床药师参与临床用药、查房、会诊等工作情况。07年上半年工作情况（临床药师人数、工作内容、查房记录或药历）。（5分）7.18医院建立有药品不良反应监测网络，专人负责药品不良反应信息收集、评价和上报，上级监测中心反馈结果。（5分）《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》山东省医疗机构药事管理规范检查反馈亮点问题整改计划检查反馈——亮点1.药事综合管理体系比较完善，相关管理制度齐全。相继编写了《医院药事管理制度汇编》、《医院抗菌药物应用实施细则》、《药剂科管理制度汇编》、《医院药事管理相关法律法规汇编》(药剂专业技术人员人手一册)、《医院药物商品名通用名对应目录》、《医院药物使用手册》、《抗菌药物分级管理目录》(医院医师人手一册)，能严格执行药品的一品两规。2.药品采购和药品使用分开管理，降价有公示。3.处方抽查结果综合考察合格率46%，在省内同行内合格率较高。4.有临床药师开展工作，定期查房，填写药历，有查房纪录。5.不良反应报告制度齐全并能严格执行，不良反应报告有记录。检查反馈——亮点6.药剂科每周定期邀请医学专家给药剂技术人员讲课，丰富了药剂人员的知识。7.麻醉药品管理较好，有相应的麻醉药品管理体系和管理档。8.有处方点评和审核制度，并从5月份开始每月都有点评和审核纪录。9.抗菌药物使用能严格执行医院抗菌药物临床合理应用实施细则，能坚持抗菌药物分级使用，有的培训记录、讲义。每季度公布细菌耐药监测报告，每月进行药品使用情况分析、用药总量前10名排序和用药科室前10名排序，并有评价和公示，并根据结果监控药品的使用。检查反馈——问题1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有财务人员承担。2.处方规范化管理有待于完善。根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有待于完善，具体表现在：①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)；②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林片)；③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书写方法为通用名或者通用明(商品名))；④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍使用)。3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师签名样张不完整。5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控，没有干预。麻精药品存在的主要问题（1）医生层面：医师处方不规范涂改现象、处方开具麻醉药品、一类精神药品数量大未及时了解国家新的管理规定（麻醉卡、知情同意书、处方规定等）医师签字留样、麻醉医师签字留样欠规范麻、精药品存在的主要问题（2）管理层面：在麻醉药品、精神药品流通、使用科室还未严格按要求进行管理空安瓿、废贴的回收、记数、记录不健全（病房、手术室、急诊室、药房），存放不当。有关定期培训工作还不规范药学人员对各病区代管麻醉药品管理力度不够检查反馈——整改计划(一)进一步完善药剂科管理体系，包括科室运行管理体系、麻醉精神药品管理体系、不良反应报告管理体系、药剂科安全管理体系以及临床药师管理体系，制定相对应的实施细则，并严格执行。(二)进一步加强临床药师队伍的建设和培养：规定药剂科临床药师队伍的固定时间参与查房，参与临床用药，组织临床药师参加医院的三基三严培训，参加医院和各个科室的讲课和交流。(三)进一步完善麻醉药品的管理，参考医药界权威人士的意见，形成一套麻醉精神药品管理体系。(四)进一步加大处方点评和审核的力度，使之更加公平公正，并及时分析评价，上报职能管理部门，提高我院处方合格率。(五)建立完善医院处方集督导后的体会一、建章立制，细化药事管理，建立系统的药事管理体系医院药事管理相关法律法规汇编01.中华人民共和国药品管理法……………………………………………..………………302.中华人民共和国药品管理法实施条例…………………………………………………1503.医疗机构药事管理暂行规定……………………………………………………………2704.优良药房工作规范（2005）……………………………………………………………3205.药品注册管理办法……………………………………………………………………….6606.新药审批办法…………………………………………………………………………….8707.药物临床试验质量管理规范…………………………………………………………….9408.药物非临床研究质量管理规范………………………………………………………..10909.中国药品通用名称命名原则…………………………………………………………..11610.处方常用药品通用名目录……………………………………………………………..12311.药品商品名称命名原则………