吸入麻醉药心肌保护临床应用进展

吸入麻醉药心肌保护临床应用进展武汉市第一医院麻醉科李进动物实验结果•心肌的间接保护作用－抑制心肌收缩，维持氧供需平衡•直接的对抗心肌可逆性和不可逆性缺血损伤的作用•机制－－细胞内信号传导：ATP敏感性钾通道（KATP）开放、保护性效应蛋白产生。可能对临床的作用•为临床提供了一种预防和治疗围手术期缺血心肌功能紊乱的技术（预处理、后处理）•成为治疗性药物•改善缺血再灌注心肌的功能，并最终提高患者的愈后研究现状•动物实验资料丰富•方法多（在体、离体、细胞培养）•成果多（各种吸入药、机制、效果）•临床实验资料少•实验条件苛刻－实验的过程必须使心肌产生缺血和再灌注，在临床，只有心脏手术才能满足实验条件。•国内基本没有临床资料国外临床研究•2000年以后的研究结果•多中心实验结果•回顾性研究吸入麻醉药预处理临床应用1999年，首次报道吸入麻醉药预处理临床实验•10名心脏手术患者在主动脉钳夹前，向氧合器吹入异氟醚（2.5MAC）5分钟，洗脱10分钟•对照组给予相同时间的无异氟醚的心肺转流•监测血液中心梗标志物（肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白I）和组织标志物蛋白激酶C（PKC）•预处理组肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白I的释放比对照组少，但没有统计学意义。•这项实验主要发现，在异氟醚预处理组患者的右心房组织活检显示，5‘-核苷酸酶活力明显增加，而对照组没有改变•5‘-核苷酸酶表达水平可以看作是判断PKC活力的指标－－PKC活化是异氟醚预处理的启动环节•20名冠脉搭桥患者实施七氟醚预处理•10名患者在心肺转流的前10分钟，向氧合器送入七氟醚（2.5MAC）•10名对照组患者给予相同时间的无七氟醚的心肺转流•不给予洗脱时间•取右心房组织，检测PKC、酪氨酸蛋白激酶（PTK）、有丝分裂原激活蛋白激酶P38（MAPKP38）水平结果显示，和心肺转流前相比，两组的PKC、MAPKP38有相同程度的升高，而七氟醚预处理组PTK水平和对照组相比有明显的升高。七氟醚预处理组的肌钙蛋白I水平比对照组低，但无统计学差异。以上两个实验的样本量太小，还不能充分说明吸入麻醉药预处理的心肌保护作用一项多中心研究•72名行冠脉搭桥患者，随机分为两组•七氟醚预处理组患者在心肺转流的前10分钟给予七氟醚（2.5MAC）•对照组患者给予相同时间的无七氟醚的心肺转流•不给予洗脱时间分别取心房组织，检测心肌损伤标记物（肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白T）、心肌功能紊乱标记物（脑利钠肽brainnatriureticpeptideBNP）、以及心肌组织PKC亚型δ和ε•和对照组相比，七氟醚预处理组的术后BNP水平明显降低•首次说明，在人体心肌，七氟醚预处理也可以使PKC亚型δ和ε发生移位•两组之间在围手术期，心电图ST段变化、心律失常发生率、肌酸激酶同工酶MB和肌钙蛋白T表达，没有明显差异•以上的实验都没有报道围手术期血流动力学变化•如果吸入麻醉药预处理能够减少心肌功能损害和心肌结构损害，那么心脏就应该有更好的功能•22名冠脉搭桥手术患者随机分为两组•预处理组在体外循环建立前，给予氨氟醚吸入，使患者收缩压降低基础值的20％－25％•升主动脉置管测量左心室压力，经食道超声探测左心室面积，并评估压力－面积相关性•对照组在体外循环后，左心室收缩末期压力－面积相关性的斜率明显下降，而预处理组没有明显变化•作者认为，氨氟醚预处理对体外循环后心脏功能有保护作用同一个研究小组的另一项实验•40名冠脉搭桥手术患者随机分为两组•异氟醚预处理组在体外循环建立以前，给予15分钟异氟醚吸入•体外循环建立前相比，两组的心指数、左心室每搏作功指数、射血分数在体外循环后没有明显变化•体外循环后，两组的肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白I均短暂升高，组间没有差异•但仅把两组中，手术前射血分数低于50％的患者相比较•异氟醚预处理组患者的肌酸激酶同工酶MB、肌钙蛋白I表达水平在体外循环后比对照组低在动物实验中，能够观察到非常确切的吸入麻醉药预处理的心肌保护作用，而在以上的临床实验观察中，这种心肌保护作用似乎只发挥次要的作用，这可能是由于临床实验的方法不同、样本量较小、观察指标不同，所以观察到的结果也不一样。吸入麻醉药在心脏缺血期的应用•冠脉搭桥患者，使用全凭静脉麻醉•在体外循环期间，给心脏停跳液中加入2％七氟醚•观察患者炎性反应和左心室功能结果显示，患者体外循环后炎性反应明显降低，白细胞介素6、嗜中性粒细胞β整合素CD11b和CD18、肿瘤坏死因子α表达下降，左心室局部室壁反常运动和左室每搏作功指数得到改善一项研究通过对冠脉搭桥患者，心脏储备功能正常，射血分数大于50%，分别以异丙酚为主实施麻醉和以七氟醚为主实施麻醉，和异丙酚麻醉组相比，七氟醚麻醉组心脏储备能力更强、左心室功能更好、肌钙蛋白I释放更少。因此作者认为，对心脏手术患者实施吸入麻醉药物麻醉，对心脏有保护效应。同一小组的另一项研究，对心脏储备能力下降、射血分数小于45%、年龄大于70岁、3支冠状动脉阻塞患者实施冠脉搭桥手术，分别给予异丙酚、七氟醚、地氟醚麻醉。实施七氟醚、地氟醚麻醉的患者心脏储备能力更强、左心室功能更好、肌钙蛋白I释放更少使用其它吸入麻醉药物以及在非停跳冠脉搭桥手术中使用吸入麻醉药物，也观察到了吸入麻醉药物的心肌保护作用这些临床实验明确地说明了吸入麻醉药物在手术中对心脏的保护作用，但对手术后心脏不良事件发生率和临床康复的影响还不清楚大样本量回顾性调查一项大样本量临床研究报道，320名冠脉搭桥手术患者，随机分为全凭静脉麻醉和以吸入麻醉药为主麻醉•结果显示，吸入麻醉药麻醉的患者术后ICU停留时间更短•多元回归分析显示，在ICU停留时间延长与多种独立因素相关，如心房纤颤、肌钙蛋白I水平增高超过4ng/mL、需要正性肌力药物支持时间超过12小时等•吸入麻醉药组患者中，肌钙蛋白I水平增高超过4ng/mL的患者数量和需要正性肌力药物支持的患者数量明显减少•作者认为，使用吸入麻醉药的患者术后ICU停留时间短，主要归因于患者术后的血流动力学状态好，并使组织器官得到好的灌注大量基础实验证实吸入麻醉药物具有心肌保护作用。而直到近几年才开始关注把这一特性应用于临床。目前的研究结果说明吸入麻醉药物具有临床心机保护效应，但还有很多问题值得深入研究•1、吸入麻醉药物心肌保护作用机制还没有完全阐明。•2、各种吸入麻醉药物之间心肌保护作用是否有差异。•3、什么剂量是最合适的。4、药物使用多长时间合适。存在心肌缺血的患者实施非心脏手术，例如腹部手术、血管手术、矫形手术等，也是容易发生围手术期心肌缺血的高危人群。目前还缺少吸入麻醉药物对心肌缺血患者实施非心脏手术心肌保护的研究