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设置避孕套（帽）自动出售机的经营企业《备案告知书》:在本市从事设置避孕套（帽）自动出售机的经营企业应当负有以下责任：1、主动向企业所在地的区（县）食品药品监督管理分局办理备案手续，同时负责提供避孕套（帽）自动出售机的设置日期、设置地点、自动出售机责任人的清单；2、应当确保自动出售机正常运转状态；3、按照《医疗器械经营企业许可证》的管理要求，依法经营。特此告知上海市食品药品监督管理局分局年月日申请人承诺书上海市食品药品监督管理局分局：申请人为：（单位名称），经营/生产企业许可证编号：，法定代表人（或负责人）：，联系电话：，邮政编码：，避孕套（帽）自动出售机设置的地点（见附表）。我们已仔细阅读了你局告知的全部内容，我们郑重承诺已将设置避孕套（帽）自动出售机的日期及地点向你局办理了备案手续，若设置避孕套（帽）自动出售机的地点发生变化，应当及时报告。我们执行你局以上告知内容，接受食品药品监督管理部门的监督、检查。特此承诺企业名称（盖章）企业法定代表人（签字）年月日本《备案告知书》、《申请人承诺书》一式二份，一份交备案企业，一份留备案机关。附表：避孕套（帽）自动出售机设置分布单序号设置日期设置地点责任人