1 小儿液体平衡的特点和液体疗法

小儿液体平衡的特点和液体疗法小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点一、各年龄期体液的分布（占体重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄二、水分需求量大调节功能差，易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%~3%用于体格生长。消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。不显性失水相对多：约为成人的2倍水代谢调节功能较差：肾、肺。三、小儿体液中电解质成分◆小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质◆新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱脱水定义：指体液总量尤其细胞外液量的减少。1、脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。脱水程度的判断精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）血压正常基本正常下降脱水程度轻度中度重度体液丢失5%5-10%10%占体重%失水量(ml/kg)5050-100100-120脱水程度的判断临床症状和体征而不是体重减少的程度精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等Dehydration2、脱水性质：指体液渗透压的改变。低渗高渗等渗其中以等渗最多见脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠水钠=水钠水失的比例血钠(mmol/L)130130-150150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎二、电解质紊乱1.低钾血症：原因：临床表现:血清钾低于3.5mmol/L（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移（1）神经肌肉兴奋性降低:心肌、骨骼肌、平滑肌（2）心电图异常:出现U波（3）泌尿系统：浓缩差、反常性酸性尿（4）胰岛素分泌受抑、糖原合成障碍血糖升高2.低钙血症：血离子钙1.0mmol/L低镁血症：血镁0.74mmol/L原因:临床表现：(1)进食少，吸收下降(2)大量从消化道中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者神经、肌肉兴奋性增高三、酸碱失衡代谢性酸中毒原因：临床表现：实验室检查：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，腹痛、呕吐呼出气体可有酮味血气分析PH值、HCO3-均降低CO2-CP降低液体疗法FluidTherapy目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能途径：口服静脉一、口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS）适应症配方口服量的计算张力：氯化钠：3.5g（2.6g）碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g（13.5g）水：1000ml1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者预防脱水轻度脱水中度脱水20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由饮用8~12h小时8~12h小时2/3张液体（低渗）ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液ORS特性优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量方便枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者液体的渗透压与张力渗透压张力等张液：=张力溶质对水的吸引能力溶液在体内维持渗透压的能力渗透压血浆渗透压正常值没有单位但却能够反映物质浓度溶液的渗透压接近血浆（280～320mOsm/Ｌ）一般情况下，张力与渗透压相等5%GS等渗10%GS高渗但由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。液体疗法常用溶液非电解质溶液：电解质溶液：0.9%氯化钠1.4%NaHCO31.87%乳酸钠钠和氯量各为154mmol/L，血浆钠浓度142mmol/L，血氯浓度103mmol/L临床常钠与氯之比为3：210%NaCl11.11张5%NaHCO33.5张10%KCl8.9张5%葡萄糖10%葡萄糖等渗无张力高渗无张力等张液常用电解质液0.9%NaCl5%GS1.4%SB张力用途2:1含钠液21等张重度脱水扩容酸2:3:12311/2张等渗性脱水4:3:24322/3张低渗性脱水2:6:12611/3张高渗性脱水1：4141/5张补充生理需要量常用的几种不同张力液体的配制液体疗法基本原则三定原则补液总量补液种类补液速度四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，见惊补钙。1）累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间第一个24小时计划补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml/kg)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度约为总量的1/2；维持补液阶段：脱水已基本纠正补充生理和继续损失量约为总量的1/2三定原则“一”定补液量三定原则“二”定补液种类累积损失量继续损失量生理需要量等渗：低渗：高渗：暂难明确性质的，先按等渗脱水处理2:3:1溶液（1/2张）4:3:2溶液（2/3张）2:6:1溶液（1/3张）腹泻1/3-1/2张1/4-1/5张溶液脱水性质三定原则“三”定补液速度轻中度脱水重度脱水第一步:补充累积损失量（总量/2）8-12小时内8-10ml/kg/h第二步:维持补液（继续损失+生理需要）(总量/2)12-16小时内，5ml/kg/h第二步:补充累积损失量(总量/2－扩容量)，余同上第一步:扩容阶段2:1等张含钠液20ml/kg总量不超过300ml，30-60分钟内滴完第三步:维持补液(总量/2)同上注意：扩容一定要及时足量特别是伴有休克的小儿扩容是液体治疗的关键第一步不成功，补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液10~20ml/kg是标准量20ml/kg.h是速度0.5~1小时扩容成功是生命关键扩容成功指标一次扩容不成功再次评估后再次扩容为了一个目标扩容成功面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。第二天的补液补充继续损失量和生理需要量三、纠正酸中毒轻症：中、重症：病因处理，可以不另行补碱补碱的mmol=（-BE）*0.3*W（kg）5%SB1ml=0.6mmol即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）配成1.4%先给予半量，待查血气分析后再作余量的定夺没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB3～5ml/kg一、时机二、浓度三、速度10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl四、纠正低血钾见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾≤0.3%不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，缓慢滴注0.3mmol/kg*h四、总量五、时间：六、疗程：补钾总量婴儿3~4mmol/kg*d(0.2~0.3g./kg*d)儿童2~3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)尽量口服＞8小时补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充原则：方法：五、纠正低钙血症、低镁血症见惊补钙，必要时补镁10％葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25％硫酸镁0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！5%GS（ml）10%NaCl（ml）5%SB(ml)张力2：110061012：3：1100351/24：3：2100472/32：6：1100231/3儿科几种液体的简易配置方法患儿女1岁吐泻3天，尿少1天3天前患儿始流涕，低热T37.5℃，继之呕吐，量少，为胃内容物，腹泻10次/日，为黄色蛋花汤样或稀水样，量多，无脓血。1天前吐泻加重，出现尿少，色黄，急入我院。PE:T38℃，P130次/分，R32次/分，Bp60/40mmHg。精神极差，皮肤粘膜极干，前囟眼窝深陷，口唇樱红，咽不红，颈软，呼吸深快，双肺呼吸音清，心率130次/分，律齐，心音可，腹胀，肠鸣音弱，四肢肌张力下降，末端发凉皮肤花纹，血常规：WBC8×109/L，N0.4，L0.6粪常规：黄色，糊状，WBC0-2/HP电解质：Na136mmol/LK3.6mmol/L血气分析：PH7.32PCO220.7PO296BE-5.0诊断：急性腹泻病轮转病毒性肠炎----------------秋冬季产毒性大肠杆菌性性肠炎----夏季伴重度等渗性脱水根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量血气分析：PH7.32PCO220.7PO296BE-5.0代谢性酸中毒补液治疗：治疗：1岁发育正常估计体重10kg输液总量定补液量、定液体性质、定补液速度和步骤150-180ml/kg180*10=1800ml20*10=200ml总量的1/2-扩容1800/2-200=700（补1/2总量）累积损失量扩容维持补液继续丢失量+生理需要量=总量的1/2输液步骤：70/3.5=20ml5%NaHCO370-20=50mlGSNS140ml5%NaHCO320ml5%GS50mlIvgtt200ml/h210/3=70ml70*2=140mlNS70ml1.4%NaHCO3第一步扩容总量200ml张力2：1（NS2份，1.4%NaHCO31份）第二步补累积损失量700ml700/6=116.7117117*2=234mlNS117*3=351mlGS117*1=117ml1.4%NaHCO3117/3.5=33.4ml5%NaHCO3117-33=84mlGSNS234ml5%NaHCO333ml5%GS435mlIvgtt80ml/h等渗性用1/2张2:3:1溶液（2份NS3份GS1份1.4%NaHCO3）总量702ml第三步补继续损失量和生理需要量NS200ml5%NaHCO30ml5%GS670ml10%NaCl20ml5%NaHCO330ml5%GS850mlIvgtt50ml/h900ml用1/3张2:6:1溶液（2份NS6份GS1份1.4%NaHCO3）第四步见尿补钾10%NaCl20ml5%NaHCO330ml5%GS850ml10%KCl20mlIvgtt50ml/h（见尿补钾）补10%KCl1-3ml/Kg.d静脉浓度最大0.3%5%GS（ml）10%NaCl（ml）5%SB(ml)2：11006102：3：1100354：3：210047儿科几种液体的简易配置方法