脑卒中静脉溶栓及护理

脑卒中静脉溶栓及护理神经内一科孙倩玉一：溶栓疗法应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。二溶栓药物1、链激酶用量（1.5~15）×105U和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗2、尿激酶国内多以25~250万U静脉滴注；国外研究及报道均较少，可借鉴经验少。容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。3、组织型纤溶酶原激活酶rt-PA和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。rt-PA为本科主要溶栓药物。三溶栓药物的选择1、链激酶：有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗2、尿激酶：容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。3、rt-PA：和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。四溶栓的必要性1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通2、再通时间：发病后数小时～数天。高峰期：发病后3～4天3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键五治疗时间窗1、因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头颅CT扫描尚未形成低密度病灶2、也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性3、理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建议对起病3小时内缺血性脑卒中病人行rt-PA治疗。六适应证1、年龄75~80岁；2、无意识障碍。但对于基底动脉血栓形成者，由于预后极差，即便昏迷较深也不禁忌；3、脑CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度阴影；4、溶栓治疗在发病6小时内进行。但若为进展性脑卒中，可延长至12小时；5、患者或家属签字同意者。七禁忌症1、治疗前发现患者有颅内出血的证据；2、治疗前怀疑患者有蛛网膜下腔出血；3、近期的（3个月内）颅内或脊柱内的手术、严重的头部外伤或曾有脑卒中病史；4、颅内出血的病史；5、治疗前血压不能得到控制（SBP180mmHg或DBP110mmHg）；6、脑卒中发生时伴癫痫发作；7、活动性的内出血；8、颅内新生物动静脉畸形动脉瘤；9、已知有出血素质。八并发症1、出血：颅内：影响溶栓药物疗效与安全性的主要并发症实质性出血：CT检查有高密度占位效应的血肿，常伴有相应的临床症状、体征。出血性梗死：阻塞血管再通后脑组织内出血，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不出现血肿，常见于灰质。颅外：次要出血发生率未经溶栓治疗–症状性脑出血：5%–非症状性脑出血：15％～45％溶栓治疗：9.3%~28%–其中rt-PA4.05%，与其剂量有关，若剂量≦0.85mg/kg无一例发生颅内血肿立即停用溶栓药物进行出血部位穿刺请脑外科会诊，手术要在纤溶系统恢复后再做2、再灌注损伤：闭塞血管经溶栓再通后，在短时间内，其神经损害体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血后再灌注损伤，加重脑水肿。机理：自由基损伤了缺血半暗区；无复流（no-flow）现象：当血栓溶解后该血管或其远端的血管仍无血流流通。3、再梗死：AMI溶栓后发生再梗几率为15％～20％，急性缺血性脑卒中再梗几率不清楚。Brott等的74例进行溶栓治疗的病人中仅有一例再梗。机制不清，抗凝剂能否预防再梗尚不清楚。九静脉溶栓护理1、溶栓前准备1）病情评估（患者意识、生命体征变化）2）抽血、建立静脉通道（选择血管:避开下肢深静脉栓塞、粗大、直或深静脉）采用留置针3）心电监护4）陪伴去做CT5）患者、家属的宣教及心理护理2、溶栓用药（本科室用药）rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中，10％剂量在1－2分钟内立即iv，其余90％在60分钟静脉滴完毕，输注完毕后生理盐水冲管。用药注意事项：用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注3、溶栓时及溶栓后的观察及护理1）生命体征15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours2）意识、肌力：发现异常立即报告医生3）出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血|4）血常规、凝血功能监测溶栓后1h、溶栓后2h、溶栓后4h、次日进行抽血化验。5）头颅CT【意识加深、头颅CT检查（用药24小时后复查）】4、溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教