脑梗塞患者溶栓后的护理

脑梗塞患者溶栓后的护理神经内一科王开一、脑梗塞的定义脑梗死：又称缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。我国平均12秒即有一人中风，每21秒因中风死亡1人二、脑梗塞的分型1.全前循环梗死2.部分前循环梗死3.后循环梗死4.腔隙性脑梗死三、脑梗塞的分类及病因(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。三、脑梗塞的分类及病因(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：1．心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。四、脑梗塞常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂，血栓形成。五、脑梗塞的危险因素•年龄（60岁以上的人发病率高）•性别（男性较女性多）•有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高血脂血症及TIA病史•有无吸烟、酗酒。六、临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种脑梗死是严重危及生命的急症脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死七、溶栓治疗•溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一•作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带•关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物七、溶栓治疗适应症1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA和LACI5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者七、溶栓治疗禁忌症1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2、近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤七、溶栓治疗禁忌症5、凝血功能异常6、口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。7、血小板计数＜100000血糖＜2.7mmol/L8、收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.9、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病10、妊娠11、不合作七、溶栓治疗溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)------爱通力（规格：20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）七、溶栓治疗溶栓前准备病情评估（意识、生命体征）1234抽血、建立静脉通道心电监护患者、家属的宣教及心理护理七、溶栓治疗溶栓前准备---医生•最快速度判断脑卒中•确定起病时间•体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）•开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）七、溶栓治疗溶栓前准备---护士•病情评估（意识、生命体征，注意GCS评分和R通畅）•抽血、建立静脉通道•心电监护•做CT检查•患者、家属的宣教及心理护理七、溶栓治疗溶栓用药Rt-PA（3小时内）•用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）•用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％在60分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管七、溶栓治疗用药注意事项•用药前嘱病人解大小便•药品应放冰箱冷藏、避光保存•药液应现配现用•保证药物的剂量、用法正确•保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用调速器、计算滴速）八、溶栓后的观察及护理生命体征的检测病情的变化检测观察出血征象防止损伤及出血八、溶栓后的观察及护理1、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于85/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定八、溶栓后的观察及护理2、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72hBathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012NIHSS神经功能缺损评分q1h×6hq3h×72h八、溶栓后的观察及护理3、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）八、溶栓后的观察及护理4、防止损伤及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。八、溶栓后的观察及护理5、过敏反应观察用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。八、溶栓后的观察及护理6、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。7、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。8、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。八、溶栓后的观察及护理9、做好健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3-4.5小时治疗“时间窗”内溶栓八、溶栓后的观察及护理•颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）•全身出血•再闭塞•药物过敏10、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克十、早期康复治疗1、康复应尽早进行脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行。2、调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。3、科学合理、循序渐进、持之以恒。4、重视和指导社区及家庭康复。5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。强调心身整体康复！十一、健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓降低病残率死亡率十二、卒中的早期识别卒中常见症状：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双侧视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。祝你拥有快乐的每一天！