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湖南省人民医院呼吸内科胡瑞成GINA2017更新要点介绍﹠哮喘急性加重期治疗1GINA2017更新要点介绍2哮喘急性加重期治疗哮喘急性加重定义哮喘急性加重诊断哮喘急性加重期严重程度评估哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期治疗措施内容提纲GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2017.Availablefrom:月，GINA专家组发布了新版的哮喘管理及预防指南GINA2017更新要点§1建议用“ACO”取代“ACOS”对老年和吸烟患者，临床上很难将哮喘和慢阻肺区分，很多患者同时具有上述两种疾病特征。推荐用哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPDoverlap，ACO）描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。ACO不是一种单一的疾病实体，是指“哮喘”和“慢阻肺”，它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS）不再建议使用，因为这个术语经常被用于一种单独的疾病GINA2017更新要点§1建议用“ACO”取代“ACOS”ACO在20～44岁、45～64岁和65～84岁的患病率分别为1.6%、2.1%和4.5%。约20%的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为ACO。与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，ACO发作频率更高、患者生命质量更差，肺功能下降更快，病死率更高。GINA2017更新要点§2明确了肺功能检测时机和频率肺功能评估应在诊断或治疗时进行；控制及治疗3～6个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积，并且定期检测。对于“定期检测”给予了答案：大多数成人患者应至少每1～2年检测一次肺功能；有急性发作和肺功能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率应更高；儿童患者也应根据哮喘严重程度和临床病程增加肺功能检测频率。GINA2017更新要点§3增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息强调呼出气一氧化氮（FeNO）不能作为哮喘诊断和治疗的依据。嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均可导致FeNO水平升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的FeNO水平并不升高。在吸烟、支气管痉挛和过敏的早期反应中，FeNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染时，FeNO水平既有升高也有下降。不推荐使用FeNO来指导治疗，建议谨慎判读单个时间点的FeNO结果。不推荐基于FeNO来对哮喘患者应用ICS进行治疗。过敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。GINA2017更新要点§4治疗方案推荐——总体上没有进行太大的更新强调ICS是哮喘治疗的基石，ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。第三阶段患者，首选控制药物为低剂量的ICS+LABA。第四阶段患者，首选控制药物为中等/高等剂量的ICS+LABA。GINA2017更新要点§4治疗方案推荐——缓解期治疗方案推荐按需使用短效β2受体激动剂，第三、四、五阶段的患者除按需使用SABA外，可使用低剂量ICS/福莫特罗作为缓解药物。布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低。对于第五阶段患者，可添加抗白介素-5药物治疗。当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时，应当告诉患者常见的不良反应，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。GINA2017更新要点§4治疗方案推荐——附加治疗至今尚无高质量的证据表明维生素D可以改善哮喘控制或减少哮喘急性加重。慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治，但不能改善患者预后。对于室内尘螨（HDM）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用ICS治疗，但有急性加重，FEV1＞70%预测值，可考虑增加舌下免疫治疗（SLIT）。GINA2017更新要点GINA2017更新要点§5关于降阶梯治疗降级治疗的目的：探寻对于患者最小最有效的治疗，有助于患者继续规律使用控制药物。降级治疗的条件：哮喘控制良好达3个月、肺功能稳定方可考虑降级治疗。按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。第二阶段患者降级治疗时，添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助。提示降级治疗降幅太大或太快，能显著增加哮喘发作的风险。完全停用ICS患者的哮喘急性加重风险是持续ICS治疗患者的2.35倍。GINA2017更新要点§6介绍了长期使用ICS对儿童生长发育的影响ICS可能在治疗的前1-2年减少生长速度，但不是渐进性的或累积性的。一项长期预后的研究显示，仅0.7%的成人身高有差异。哮喘控制不佳本身对身高产生不良影响。GINA2017更新要点§7关注了患者的自我管理问题认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重。自我管理具体措施：自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘书面行动计划、定期复诊，其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。建议所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象；行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助；哮喘迅速恶化的患者应及时就医；1GINA2017更新要点介绍2哮喘急性发作期治疗哮喘急性发作定义哮喘急性发作诊断哮喘急性发作期严重程度评估哮喘急性发作期管理哮喘急性发作期治疗措施内容提纲哮喘急性发作的定义哮喘急性加重表现为气短、咳嗽、气喘、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性加重可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以为哮喘患者的首次发病。哮喘急性加重与上呼吸道感染、花粉或过敏原的接触相关，也可与稳定期的治疗不规范相关。而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然发作。重症哮喘急性加重亦可发生在轻症哮喘及控制较好的哮喘中。慢性炎症结构改变急性炎症时间慢性炎症过程中的急性加重哮喘急性加重的病理基础哮喘急性加重的病理改变NormalFatalAsthma致死性哮喘的粘液栓哮喘急性发作BALF中的支气管管型这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重的诊断急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变PEF检测或流速-容量曲线测定FEV1降低（与患者基线值或预计值比较）在急性状态下，PEF和FEV1评估严重程度比症状更可靠，而症状频率比PEF作为急性加重的指标更敏感。少许患者临床症状轻而肺功能下降严重，尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。重度哮喘常具有潜在的致命风险，需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生，或至当地或就近的医疗机构，紧急通道就诊。600500500400300200100004812162024PEF（L/Min）时间（h）正常人患者哮喘急性发作哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别哮喘当前症状控制评估：在过去的4周，病人是否达到了日间症状：≤2次/周；夜间症状/夜间觉醒：无；需缓解剂/急救治疗：≤2次/周；活动受限：无；哮喘急性加重的诊断良好控制：以上4项完全达到；部分控制：以上有1-2项未达到；未控制：以上有3-4项未达到。哮喘未控制常见的原因：吸入技术不佳（社区中超过80%的病人）；药物依从性差；诊断不正确，与哮喘相似症状的如上气道功能失调，心衰或缺乏健身;合并症和并发症，如鼻窦炎，胃食管反流，肥胖和OSA；在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别哮喘急性加重的诊断潜在的可改变哮喘急性加重独立风险因素•未控制的哮喘症状•过量使用SABA（1ⅹ200剂量灌/月）•不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术•低FEV1，尤其当60%预测值时•重要的心理和社会经济学问题•吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原•并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏•痰或血中嗜酸性粒细胞增多•怀孕其他哮喘急性加重主要独立风险因素•曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗•过去12个月内≥1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性加重的风险，即使症状控制良好的患者导致哮喘急性加重的潜在危险因素哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别非急性加重期哮喘严重程度评估是根据哮喘症状和急性加重控制所需要的治疗水平而确定。哮喘严重程度不是静态的特征，可以经过几个月或几年变化。轻度：应用step1或step2治疗达到良好控制中度：应用step3达到良好控制（或者部分step4)；重度：需要step4或step5,高剂量ICS/LABA不能达到完全控制。需要排除影响控制的因素：不足或不恰当治疗，依从性，合并症如慢性鼻窦炎、肥胖；ATS/ERS指南中还包括脆性哮喘和对合并症治疗反应不完全哮喘；WHO定义还包括未治疗的重症哮喘；哮喘急性加重的诊断哮喘急性加重与哮喘重度持续相鉴别会厌炎声带功能异常急性支气管炎AECOPD哮喘急性加重的诊断中央气道阻塞气管内损伤异物心源性肺水肿肺炎肺栓塞哮喘急性加重的其他鉴别诊断哮喘急性加重期严重程度评估临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH降低识别具有哮喘相关死亡风险的患者因哮喘急性加重需要气管插管或机械通气的病史在过去几年间曾有过因哮喘急性加重需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理近期应用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者目前没有使用吸入糖皮质激素过量应用β2受体激动剂患者，尤其是舒喘灵每月应用超过1瓶的患者精神疾病或心理问题的历史哮喘药物治疗依从性差及哮喘诊疗依从性差具有食物过敏史的哮喘患者除已知导致哮喘加重的危险因素外，还有一些临床特征与哮喘相关的死亡风险密切相关，当出现任一危险因素时，都需要临床医生及时确认，在急性加重的早期给予紧急治疗哮喘急性加重期死亡风险评估频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍哮喘急性加重早期预警征哮喘急性加重期管理哮喘急性加重的评估：是否哮喘？有无相关死亡危险因素？严重程度？-病史：发作时间及原因，症状的严重程度，过敏症状，哮喘相关死亡危险因素，所用药物；-体格检查：生命体征，并发症，可解释气短的其他疾病的表现；-客观指标：1.肺功能（FEV1、PEF）应在治疗前检测并记录，并且在治疗1小时后及治疗期间检测，直到治疗的反应出现或达到平台期。2.SaO2,3.血气分析，4.胸片；管理内容哮喘急性加重期管理治疗评估疗效随访患者记录哮喘日记进行自我管理所有哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录哮喘记录应包括何时及如何改变药物应用，口服糖皮质激素及症状治疗失败时的处理措施。哮喘症状急剧恶化患者应立即至急救中心或就诊。患者的行动计划应以症状或PEF（成人）为依据。为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。症状加