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医疗机构设置选址报告XXXX：本单位符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：XXXXXXXXXXXX；拟设置医疗机构地址：XXXXXXXXXXXXX。一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，符合台州市医疗机构设置规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积150平方米，可满足开展保健诊疗工作的需要。报告单位（签章）：报告日期：年月日