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风心换瓣术后的护理董文丽Freetemplatefrom心脏瓣膜病的病因分类•风湿性心脏瓣膜病（国内为主）•退行性心脏瓣膜病（国外为主）•先天性心脏瓣膜病•感染性心脏瓣膜病•缺血性心脏瓣膜病•外伤性心脏瓣膜病Freetemplatefrom定义风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导致瓣膜的狭窄或关闭不全。尤以二尖瓣狭窄最常见。Freetemplatefrom病理二尖瓣狭窄-----右心衰二尖瓣关闭不全-----右心衰主动脉瓣狭窄-----左心衰主动脉瓣闭不全-----左心衰，右心衰Freetemplatefrom、病因与病理解剖病因:风湿热占80-90%男女比2：3退行性变感染性心内膜炎肿瘤病理改变：交界瓣叶融合→腱索融合缩短→瓣叶增厚、僵硬、卷缩、钙化Freetemplatefrom二尖瓣狭窄血流动力学改变•左房压↑→左房扩大→房颤（血栓形成）→肺淤血→急性肺水肿•左室充盈不足→心排血量↓→外周脏器灌注不足•肺淤血→肺动脉高压→右心负荷增大→右室肥厚扩张→右心衰Freetemplatefrom二尖瓣狭窄临床表现症状：•呼吸困难•咳嗽•咯血•心悸Freetemplatefrom二尖瓣狭窄临床表现体征：二尖瓣面容，呼吸急促，颈V怒张。心脏：心前区抬举性搏动（右室大）。S1亢进和DM；部分患者有开瓣音，P2增强。肺：肺底湿音，肝大，腹水，下肢浮肿。Freetemplatefrom并发症•㈠心房纤颤：•㈡急性肺水肿：•㈢血栓栓塞：•㈣心力衰竭：•㈤感染性心内膜炎：•㈥呼吸道感染：Freetemplatefrom完善各项检查（X线、彩超、ECG等),各项检验5.呼吸功能锻炼6.训练床上排便7.大于50岁以上者特别是主动脉病变者做冠造检查Freetemplatefrom瓣膜种类选择生物瓣机械瓣优点•不需终生抗凝•血栓率低无噪音•中心血流•血流动力学优良•耐久，终生使用•易植入、易消毒保存缺点耐久性差（10-15年左右）植入较困难终身抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首选60岁以上窦性心律无抗凝条件有抗凝禁忌症要生育妇女年轻患者有抗凝条件无抗凝禁忌症Freetemplatefrom一、心功能的维护•瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化。•依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。•拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。Freetemplatefrom续上：•单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。•急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。Freetemplatefrom注意心率、心律的变化常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗。应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。Freetemplatefrom二、补充及调整血容量•补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。•低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。Freetemplatefrom续上：•注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。•术后24小时出量应基本呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。Freetemplatefrom三、呼吸支持•遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。•注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。•术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反溃给医生应用抗生素的效果）。Freetemplatefrom四、维持电解质的平衡•瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持4~5mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用3‰~30‰补钾。•如使用15‰~30‰浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补镁。•血钾要求4.5-5.5mmol/LFreetemplatefrom五、瓣膜置换术后抗凝治疗术后常规抗凝治疗：•生物瓣：3-6个月•机械瓣：终生•一般均选用华法令抗凝监测指标：•凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0•国际标准化比值（INR）2.5-3.5•国内推荐INR1.8-2.5Freetemplatefrom六、防感染和溶血•对长期体温高进食差进行性消瘦的病人要注意血液的检查，必要时按医嘱作血培养。•如长期血红蛋白尿应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同时注意碱化尿液预防肾衰。Freetemplatefrom七、引流液颜色及警惕失血的观察•如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够。•引流液多而且有血凝块，若液量突然减少，应注意观察有无心包填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸面颜色异常及颈静脉怒张等)。Freetemplatefrom续上：•引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。•若术后病人为小左室、心率慢、处于初醒应激状态及血压低应高度怀疑左室破裂，应争分夺秒按医嘱配合医生将病人送往手术室或立即配合医生行床旁紧急开胸，同时通知手术室备体外循环机以便开胸止血。Freetemplatefrom八、其它•慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅或继续再用抗凝治疗）：如病人反复恶心胸闷腹胀、心率快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末稍潮凉、尿少等应及时向医生报告，并准备行床旁X片检查和超声检查。Freetemplatefrom续上：•风湿性心脏病术前伴有房颤的病人，部分有脑血栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注意患侧肢体活动并注意功能锻炼。Freetemplatefrom