上消化道出血患者的护理查房

上消化道出血患者的护理查房廖振强急诊重症什么是是不是是什么性质类型预后是什么原因如何治疗和护理什么是什么是上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。消化系统解剖图什么是呕血黑便循环衰竭氮质血症贫血发热上消化道出血的特征性表现都有黑便，但不一定有呕血，呕血通常为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色，并伴有血凝块症状当出血量达全身血量30%以上即可产生休克，表现为神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱、少尿等血中尿素氮，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高（1-2d达高峰）早期，HGB浓度、RBC计数和压积可无明显变化，一般需要3～4h以上才出现贫血。出血2～5h，WBC计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。中度或大量出血病人，于24小时内出现发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等什么是辅助检查内镜检查首选检查方法，出血后12-48h内检查X线钡餐检查出血停止，有胃镜检查禁忌症实验室检查（HGB、网织RBC、WBC、尿素氮、大便OB）选择性动脉造影小肠镜放射性核素扫描吞线试验继续出血迹象呕血黑便呕血黑便RBC、HGB及血细胞比容持续下降,网织红细胞持续升高补液输血后,血容量未改善或好转后再恶化反复呕鲜红色血,黑便次数增加且质稀、颜色暗红,肠鸣音亢进补液与尿量足够后,血尿素氮持续升高是不是是不是33床，周逢汉，男，63岁，患者因“反复解黑便3天”于2018-11-88:00急诊平车入院。患者家属代述患者于3天前在饮酒后出现解暗红色血便多次，当时无呕血，遂至天等县人民医院就诊，予完善血常规、胃镜检查后考虑为“上消化道出血”，予对症治疗后症状好转。11-8患者再次出现血便，伴呕血，且量多，并出现血压下降、神志不清、呼吸困难等，立即予气管插管、去甲肾上腺素维持血压等对症处理，患者家属为进一步治疗遂出院到我院就诊，急诊门诊拟“上消化道出血”收入我科。是不是既往史：患者既往有高血压病史5年，不规律用药（具体不详），血压控制不详；有陈旧性肺结核病史；有输血史；无吸烟嗜好，有饮酒史10余年（约1.5斤/天），家族史无特殊。是不是T：37.7℃HR:99次/分R:15次/分BP：110/59mmHgSPO2:99%神清2.5mm/+，带入气管插管，能按嘱动作，可对答，肌张力正常；皮肤巩膜无黄染，睑结膜及颜面部稍苍白；腹部平软无压痛，未见腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，肠鸣音稍活跃，未闻及移动性浊音，双侧颈静脉无怒张。自入院以来，患者精神、睡眠差，禁饮禁食，气管插管，反复血便，小便正常，体重无明显改变。入院查体及一般情况：是不是血气：PH:7.42PO2：124mmHgPCO2:38mmHgLac：0.7mmol/LOI:472Na+：150mmol/L血尿常规检查：WBC:18.91×10E9/L↑HGB:68g/L↓RBC:2.15×10E12/L↓APTT：65.90sec↑Cl-：111mmol/ml↑大便RBC：+++白蛋白:20.4pg/L↓肌酐：138µmol/L↑大便隐血：+CT：1.小肠、胃积气2.结肠脾区局部管壁增厚3.双肺慢性炎症4.左肺多发钙化结节胃镜：十二指肠降部，近球部上部小弯侧、大弯侧分别见0.6cm×0.6cm溃疡，可见少许血痂附着。辅助检查是不是是什么性质类型一般性急性上消化道出血:出血量少，生命体征平稳，预后良好。危险性急性上消化道出血:在２４ｈ内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、休克、器官功能障碍等。时间速度轻重是什么性质类型危险性急性上消化道出血慢性上消化道出血是什么原因是什么原因（1）食管、胃十二指肠疾病：食管癌、食管损伤、胃十二指肠溃疡、胃手术后病变等。（2）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。各种肝硬化失代偿期、门静脉阻塞、肝静脉阻塞综合征引起的食管胃底静脉曲张破裂出血（1）胆道出血胆囊或胆管癌、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。（1）血液病：白血病、血友病及其他凝血机制障碍。（2）血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。（3）应激性溃疡：感染、创伤、烧伤或大手术后如何治疗和护理1如何治疗和护理1.一般治疗大出血宜取平卧头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。加强护理，密切监测生命体征。2.补充血容量当HGB低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。治疗措施1如何治疗和护理治疗措施3.止血措施（1）药物治疗止血药：VitK1、凝血酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或鼻胃管滴注抑酸药：奥美拉唑、西米替丁降门压药：垂体后叶、生长抑素等（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）血管介入技术（5）手术治疗1适应证：对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血。禁忌证：严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用。操作步骤（1）插管1）清洁鼻腔，颌下垫棉垫。2）抽尽气囊内空气，用石蜡油润滑三腔管前端及气囊外部，后由鼻腔慢慢插入。（2）注气：三腔管插入50-65cm处，经过检查确知已达胃腔，向胃囊注气，必要时再向食管囊注气，上牵引并坠以0.5kg重砂袋。（3）拔管：拔管时，先放松牵引，再放食管囊气，最后放置胃囊气。终末评价：插管顺利，上三腔管后，无继续出血情况，无气道堵塞发生。三腔二囊管1注意事项：1）检查三腔管是否通畅，气囊有无漏气（胃管囊注气200-300ml；食管囊注气100-200ml），各接头管作好标记。2）注气应从胃管囊开始，再充食管囊，放气顺序相反。3）定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水4）上管后每隔12-24h，放气15-30min。每4-6h检查气囊压力1次5）气囊压迫一般以3-5天为妥。出血停止24h后，可放气再观察24h，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡20-30ml。6）严密观察病情变化，注意防止并发症。三腔二囊管1如何治疗和护理保持呼吸道通畅，呼吸平稳改善微循环，维持生命体征平稳消除患者焦虑，增强营养保持床单位整洁干燥，皮肤完整性不受损护理目标1如何治疗和护理1.组织灌注量不足：与上消化道出血致有效循环血量减少有关2.气体交换障碍：与微循环障碍呼吸型态改变有关3.腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关4.营养失调：低于机体需要量与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关5.恐惧：与消化道出血生命受威胁有关6.活动无耐力：与血容量减少致贫血有关护理问题1如何治疗和护理1.绝对卧床休息，取休克体位，以增加回心血量，病情稳定后可适当下床活动。2.呕血时头偏向一侧，防止误吸，并协助病人去除污染衣物，同时做好保暖工作。3.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等，以及判断是否有继续出血或出血加剧。4.密切监测生命体征、24小时出入量。组织灌注量不足1如何治疗和护理气体交换障碍1.维持有效通气功能，防止误吸，保持气道通畅，误吸必要时可行吸痰或纤支镜检查加肺泡灌洗术；2.出血停止，病情稳定后可适当协助病人翻身拍背及下床活动，预防坠积性肺炎；3.遵循无菌操作原则，避免肺部感染；4.痰液多时遵医嘱予患者使用雾化及祛痰药物；1如何治疗和护理腹泻注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。根据医嘱正确留取粪便标本及时送检，并保持床单位干净整洁。1如何治疗和护理营养失调：低于机体需要量小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。1如何治疗和护理加强对患者及家属的健康教育和心理指导，通过沟通后了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，从而尽可能的使患者和家属情绪稳定，并坦然、平静的接受治疗。恐惧1如何治疗和护理患者长时间卧床，皮肤受压处要给予按摩，防止压疮发生。输液量要详细记录，注意各种导管通畅情况。给予必要的生活协助，每日做好口腔护理。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。活动无耐力预后预后2018-11-21患者一般情况尚可，贫血貌，消化道出血停止，大便变黄，无不适主诉，消化内科予办理出院。